Reikhalzend werd er overal uitgekeken naar de aankondiging van het plan dat ons door 'Fase 2' moet loodsen (ik zal 'exit' nooit een woord vinden dat de lading dekt, ernaast leven moeten we, eruit is een utopie). Zowel in Italië als België wordt vooral het aantal hospitalisaties en de ICU-bezetting als graadmeter gebruikt bij de beslissingen. De bedoeling blijft om de capaciteit van de gezondheidszorg niet (opnieuw) te overschrijden. Dat is verre van evident omdat we in beide landen ondanks de daling van het aantal gevallen, de laatste weken op een hoog plateau blijven hangen. Met, ondanks de lockdown, dagelijks nog relatief veel nieuwe gevallen en hospitalisaties.

Er is niet zo heel veel nodig om (opnieuw) in die gevreesde exponentiële stijgende trend terecht te komen. Bovendien mogen we niet vergeten dat de ziekenhuiscapaciteit in België voor een groot deel gevrijwaard bleef dankzij het uitstellen van alle niet-dringende medische zorg en ingrepen. Die zorg moet prioritair ook terug op gang komen de komende tijd. De ingebouwde capaciteitsbuffer zal zodoende op natuurlijke wijze slinken.

Dit artikel in het kort

  • Italië en België nemen verschillende beslissingen op vlak van heropening van scholen. Hoe verklaar je zo'n verschil in aanpak, terwijl de wetenschappelijke feiten dezelfde zijn?
  • "Er is een spanningsveld tussen wetenschap en politiek."
  • "Transparantie over de wetenschappelijke basis van aanbevelingen moet mogelijk blijven."

14 dagen

In Italië kwam er vorige week meer duidelijkheid met een stappenplan dat zich vanaf 4 mei eerst concentreert op het heropstarten van openbare werken en sommige industriële activiteit. Opvallend, de eerste maatregel is het toelaten van meer sociaal contact binnen de nabije familie. Zo zal bezoek aan familieleden weer toegestaan zijn (maar niet aangeraden, 'thuis' blijft het basisdevies) mits het mijden van grote groepen, en het gebruik van mondmaskers - vooral om ouderen en risicopersonen te beschermen.

Ondanks de enorme druk van de zeer wankele economie, worden winkels pas in tweede instantie opnieuw geopend ten vroegste vanaf 18 mei. De heropening van de horeca komt er ten vroegste begin juni. Het advies van het raadgevend wetenschappelijk comité was zeer duidelijk over de nood aan 14 dagen tussen iedere stap, om telkens eerst het effect van eerdere maatregelen te kunnen evalueren vooraleer eventueel over te gaan naar de volgende stap.

Dat lijkt een zeer verstandig idee, aangezien het effect van maatregelen door de relatief lange gemiddelde incubatietijd en tijd tot de ernstige symptomen pas na 10 tot 14 dagen zichtbaar worden. Maatregelen tegelijk of te snel na elkaar aanpassen, zorgt er met andere woorden voor dat het moeilijk wordt om de verschillende effecten van elkaar te onderscheiden en ook om in eender welke richting bij te sturen.

14 dagen tussen elke stap laten is een zeer verstandig idee, aangezien het effect van maatregelen door de relatief lange gemiddelde incubatietijd en de tijd tot ernstige symptomen, pas na 10 tot 14 dagen zichtbaar worden

Terugkeer naar striktere maatregelen waar nodig blijft ook mogelijk via een noodmechanisme dat waarschijnlijk regionaal zal bestuurd worden. De handrem blijft duidelijk in aanslag. Ook zeer opvallend is de beslissing om alle scholen (die hier al gesloten zijn sinds begin maart en in het noorden zelfs al sinds begin februari) pas terug te opengaan begin september. De rest van het schooljaar wordt via afstandsonderwijs afgewerkt en ook voor het volgende schooljaar verwacht men slechts een gedeeltelijke terugkeer naar de fysieke klas - een deel zou vanop afstand blijven.

De schoolsluitingen worden hier al sinds het begin van de epidemie gecompenseerd door flexibele voorwaarden voor ouderschapsverlof, en subsidies voor een vaste babysitdienst. Die voorzieningen zullen nog uitgebreid worden opdat meer mensen terug aan de slag zouden kunnen gaan.

Wetenschap vs. politiek

Het voorzien van 14 dagen tussen iedere maatregel en het niet heropstarten van scholen zijn twee in het oog springende verschillen met de maatregelen die afgelopen vrijdag in België werden aangekondigd. Vooral de redenering in verband met de schoolsluiting die Italiaans premier Conte gaf, is interessant. Zo zei hij dat een snelle stijging van het aantal gevallen wordt voorspeld bij het heropstarten van scholen op basis van de beschikbare gegevens. Niet alleen via rechtstreekse contacten tussen kinderen, maar ook door de extra verplaatsingen die een heropstart met zich meebrengt.

Onrechtstreeks door het feit dat meer volwassenen terug naar het werk zullen terugkeren en elkaar op die manier zullen besmetten daar ze niet meer thuis moeten blijven om voor de kinderen te zorgen. Verder behoort niet alleen de algemene bevolking, maar ook het lerarenkorps in Italië bij het oudste van Europa. Een groot aantal leraren behoort met andere woorden tot de risicogroep.

Vrijwel de omgekeerde boodschap van wat we in België te horen kregen dus, waar sleuteljaren in de lagere scholen vanaf 15 mei terug opgestart zullen worden omdat wordt gesteld dat "kinderen geen belangrijke vectoren zijn en geen motor van de epidemie".

We zijn het niet gewoon dat de interne keuken van wetenschappelijke beslissingen, inclusief de inherente prominente plaats die twijfel inneemt, zo duidelijk is voor iedereen

Tegelijk mag het hernemen van deze fysieke lesactiviteit in België alleen in scholen die voldoende fysieke afstand kunnen voorzien tussen leerlingen. Dat lijkt hinken op twee gedachten. Als kinderen geen vectoren zijn, waarom moet je ze dan scheiden? In Nederland hernemen de lagere scholen ook, mits goede hygiënemaatregen en zonder verplichting van fysieke afstand. Hoe verklaar je zo'n verschil in aanpak, terwijl de wetenschappelijke feiten dezelfde zijn?

Dat brengt ons bij het zogenaamde spanningsveld tussen wetenschap en politiek. Wetenschap stoelt zelden of nooit op zekerheid. Wat tien jaar geleden de norm was, wordt door nieuw onderzoek vaak op de helling gezet. Dat is goed, want anders geloofden we nu misschien nog steeds dat de aarde plat was en de zon om ons heen draaide.

Wetenschap is vergelijken en experimenteren. Het is het heel veel oneens zijn met elkaar, hypotheses formuleren met als voornaamste doel niet ze te bewijzen maar te weerleggen. Dat normale proces wordt nu exponentieel versneld, en dus wordt meer zekerheid opgeofferd ten voordele van snelheid.

Wie is Iris De Ryck?

Iris De Ryck is arts van opleiding. Ze studeerde huisartsgeneeskunde en vervolgens tropische geneeskunde. Aan de universiteit van Bordeaux behaalde ze een master in de farmaco-epidemiologie en -vigilantie.

Vandaag werkt dr. De Ryck in het Italiaanse Siena voor een farmamultinational, als verantwoordelijke van het team 'Safety Evaluation and Risk Management'.

We zijn het niet gewoon dat de interne keuken van wetenschappelijke beslissingen, inclusief de inherente prominente plaats die twijfel inneemt, zo duidelijk is voor iedereen. Dat schept soms de indruk dat 'de wetenschap het ook niet weet'. Bij gebrek aan precedent en tijd om alle hypotheses te bewijzen of te weerleggen, weet niemand het. Voortschrijdend inzicht duldt geen zekerheid. Zoals Voltaire al zei: "Twijfel is onaangenaam maar zekerheid is absurd."

Zo wordt wetenschappelijk advies dat soms op zichzelf (nog) niet eenduidig is, nu met een saus van haalbaarheid en soms obscure doelen overgoten en zijn beslissingen in deze fase meer dan ooit politiek getint. Per definitie genomen na afweging van heel wat vaak tegenstrijdige belangen.

Transparantie

Dat laatste is onvermijdelijk. Maar wat wél mogelijk moet blijven, is transparantie over de wetenschappelijke basis van aanbevelingen. De voor- en de nadelen van een scenario en, minstens zo belangrijk, alle onbekende factoren. Weten en communiceren wat we niet weten. Als je zegt: ik heb A beslist op basis van factoren 1, 2 en 3, en over 3 weten we eigenlijk nog heel weinig, kan iemand het vervolgens oneens zijn met beslissing A omdat die het oneens is met factor 1, met 2, met 3 of met een combinatie van dat alles. De beslissing kan ook veranderen indien er meer bekend wordt over 3. Slechts indien al die factoren achter een beslissing duidelijk zijn, dan pas is een correct debat en ook het bijsturen van een beslissing mogelijk op basis van nieuwe gegevens over een of meer factoren.

Neem het voorbeeld van de scholen. We weten dat de voordelen van het heropstarten van scholen zeer groot zijn voor het kind. Op vlak van psychisch welzijn, sociale vaardigheden en onderwijsniveau voor de toekomst. Zeker voor kinderen in reeds niet-evidentie thuissituaties zoals bijvoorbeeld (kans)armoede of intrafamiliaal geweld.

Verder is een heropstart van de schoolactiviteit bevorderlijk voor de economie - indien die terug op gang mag komen -, omdat ouders niet langer moeten instaan voor de opvang van hun kinderen (wetende dat grootouders geen optie blijven). In België wordt dit echter niet als enige reden aangehaald, maar wel het feit dat "kinderen niet de motor van de epidemie zijn".

Niet de wetenschapelijke zekerheid, maar de wetenschappelijke twijfel verklaart dat drie landen op basis van dezelfde gegevens, drie verschillende beslissingen nemen

Wat weten we vooralsnog met zekerheid over de rol van kinderen als vector voor het virus? We weten dat kinderen besmet kunnen worden. Of kinderen minder vaak en minder makkelijk besmet worden dan volwassenen blijkt niet eenduidig uit Chinese cijfers en uit Nederlands en Ijslands bevolkinsonderzoek. Het aantal positief geteste gevallen is proportioneel zeker lager dan bij volwassenen, maar of dit te wijten is aan het feit dat kinderen echt minder besmet worden of aan het feit dat kinderen minder vaak getest worden omdat ze minder vaak (ernstige) symptomen vertonen, is niet duidelijk.

Wat we wel met zekerheid weten is dat kinderen (zeker boven één jaar) in vergelijking met volwassenen om vooralsnog onbekende redenen minder vaak zwaar ziek worden, gehospitaliseerd moeten worden en overlijden. Uit een recente review door Viner en co in The Lancet blijkt echter dat er vooralsnog weinig tot geen voltooid en gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek is dat aantoont dat kinderen weinig of geen rol spelen in de transmissieketen.

Er zijn zeker aanwijzingen in die richting, zoals het feit dat er vooralsnog geen clusters zijn vastgesteld in scholen die openbleven (zoals in Ijsland) of het feit dat er maar een handvol gevallen bekend zijn waar kinderen binnen het gezin ouders of andere kinderen besmetten (meestal besmetten ouders de kinderen).

Dit soort data is vooralsnog eerder anekdotisch, en moet ook met de nodige voorzichtigheid bekeken worden. Door de lockdown komen kinderen namelijk niet vaak in contact met iemand buiten het gezin, waardoor ze tot nu toe moeilijk de indexcase konden zijn. De meest correcte conclusie op basis van de huidige gegevens is dus dat het meer waarschijnlijk is dan niet dat kinderen geen grote rol spelen. Maar ook niet meer dan dat.

Wetenschappelijke twijfel

En zo verklaart niet de wetenschapelijke zekerheid, maar net de wetenschappelijke twijfel dat drie landen op basis van dezelfde gegevens, drie verschillende beslissingen nemen. Voor leerkrachten die zich nu proberen voor te bereiden op een scenario waar ze én kleinere klassen met fysieke afstand tussen leerlingen, én opvang voor kinderen van ouders van essentiële beroepen, én afstandsonderwijs voor de groep leerlingen die tot de risicigroep behoort moeten voorzien, zou het helpen om die redenering en twijfel achter de beslissingen transparant te duiden.

Anders lijkt het alleen maar onlogisch om langs de ene kant de scholen te heropenen met de stellige zekerheid dat kinderen geen hoog risico vormen voor zichzelf, andere kinderen, hun leerkrachten of gezin, en om langs de andere kant toch strikte fysieke afstand te eisen.

Logica leidt tot begrip en begrip tot betere uitvoering. Of zoals de corona-enquête van de Universiteit Antwerpen vorige week nog maar eens aantoonde: maatregelen kunnen op papier nog zo goed lijken, als ze niet worden nageleefd of begrepen, zijn ze niet effectief. Een wijze man (Confucius) zei eens: "Vertel het mij en ik zal het vergeten. Laat het mij zien en ik zal het misschien onthouden. Laat het mij ervaren en ik zal het mij eigen maken."

Lees ook

'Eerst moeten we de bestemming bepalen'

'Spreken over exitstrategie dekt lading niet'

'De feiten en het hart'

'Zonder vertrouwen geen gedragsveradering'

'Artsen zijn potentieel perfecte superspreaders'

Reikhalzend werd er overal uitgekeken naar de aankondiging van het plan dat ons door 'Fase 2' moet loodsen (ik zal 'exit' nooit een woord vinden dat de lading dekt, ernaast leven moeten we, eruit is een utopie). Zowel in Italië als België wordt vooral het aantal hospitalisaties en de ICU-bezetting als graadmeter gebruikt bij de beslissingen. De bedoeling blijft om de capaciteit van de gezondheidszorg niet (opnieuw) te overschrijden. Dat is verre van evident omdat we in beide landen ondanks de daling van het aantal gevallen, de laatste weken op een hoog plateau blijven hangen. Met, ondanks de lockdown, dagelijks nog relatief veel nieuwe gevallen en hospitalisaties. Er is niet zo heel veel nodig om (opnieuw) in die gevreesde exponentiële stijgende trend terecht te komen. Bovendien mogen we niet vergeten dat de ziekenhuiscapaciteit in België voor een groot deel gevrijwaard bleef dankzij het uitstellen van alle niet-dringende medische zorg en ingrepen. Die zorg moet prioritair ook terug op gang komen de komende tijd. De ingebouwde capaciteitsbuffer zal zodoende op natuurlijke wijze slinken. 14 dagenIn Italië kwam er vorige week meer duidelijkheid met een stappenplan dat zich vanaf 4 mei eerst concentreert op het heropstarten van openbare werken en sommige industriële activiteit. Opvallend, de eerste maatregel is het toelaten van meer sociaal contact binnen de nabije familie. Zo zal bezoek aan familieleden weer toegestaan zijn (maar niet aangeraden, 'thuis' blijft het basisdevies) mits het mijden van grote groepen, en het gebruik van mondmaskers - vooral om ouderen en risicopersonen te beschermen. Ondanks de enorme druk van de zeer wankele economie, worden winkels pas in tweede instantie opnieuw geopend ten vroegste vanaf 18 mei. De heropening van de horeca komt er ten vroegste begin juni. Het advies van het raadgevend wetenschappelijk comité was zeer duidelijk over de nood aan 14 dagen tussen iedere stap, om telkens eerst het effect van eerdere maatregelen te kunnen evalueren vooraleer eventueel over te gaan naar de volgende stap.Dat lijkt een zeer verstandig idee, aangezien het effect van maatregelen door de relatief lange gemiddelde incubatietijd en tijd tot de ernstige symptomen pas na 10 tot 14 dagen zichtbaar worden. Maatregelen tegelijk of te snel na elkaar aanpassen, zorgt er met andere woorden voor dat het moeilijk wordt om de verschillende effecten van elkaar te onderscheiden en ook om in eender welke richting bij te sturen. Terugkeer naar striktere maatregelen waar nodig blijft ook mogelijk via een noodmechanisme dat waarschijnlijk regionaal zal bestuurd worden. De handrem blijft duidelijk in aanslag. Ook zeer opvallend is de beslissing om alle scholen (die hier al gesloten zijn sinds begin maart en in het noorden zelfs al sinds begin februari) pas terug te opengaan begin september. De rest van het schooljaar wordt via afstandsonderwijs afgewerkt en ook voor het volgende schooljaar verwacht men slechts een gedeeltelijke terugkeer naar de fysieke klas - een deel zou vanop afstand blijven. De schoolsluitingen worden hier al sinds het begin van de epidemie gecompenseerd door flexibele voorwaarden voor ouderschapsverlof, en subsidies voor een vaste babysitdienst. Die voorzieningen zullen nog uitgebreid worden opdat meer mensen terug aan de slag zouden kunnen gaan.Wetenschap vs. politiekHet voorzien van 14 dagen tussen iedere maatregel en het niet heropstarten van scholen zijn twee in het oog springende verschillen met de maatregelen die afgelopen vrijdag in België werden aangekondigd. Vooral de redenering in verband met de schoolsluiting die Italiaans premier Conte gaf, is interessant. Zo zei hij dat een snelle stijging van het aantal gevallen wordt voorspeld bij het heropstarten van scholen op basis van de beschikbare gegevens. Niet alleen via rechtstreekse contacten tussen kinderen, maar ook door de extra verplaatsingen die een heropstart met zich meebrengt.Onrechtstreeks door het feit dat meer volwassenen terug naar het werk zullen terugkeren en elkaar op die manier zullen besmetten daar ze niet meer thuis moeten blijven om voor de kinderen te zorgen. Verder behoort niet alleen de algemene bevolking, maar ook het lerarenkorps in Italië bij het oudste van Europa. Een groot aantal leraren behoort met andere woorden tot de risicogroep.Vrijwel de omgekeerde boodschap van wat we in België te horen kregen dus, waar sleuteljaren in de lagere scholen vanaf 15 mei terug opgestart zullen worden omdat wordt gesteld dat "kinderen geen belangrijke vectoren zijn en geen motor van de epidemie".Tegelijk mag het hernemen van deze fysieke lesactiviteit in België alleen in scholen die voldoende fysieke afstand kunnen voorzien tussen leerlingen. Dat lijkt hinken op twee gedachten. Als kinderen geen vectoren zijn, waarom moet je ze dan scheiden? In Nederland hernemen de lagere scholen ook, mits goede hygiënemaatregen en zonder verplichting van fysieke afstand. Hoe verklaar je zo'n verschil in aanpak, terwijl de wetenschappelijke feiten dezelfde zijn?Dat brengt ons bij het zogenaamde spanningsveld tussen wetenschap en politiek. Wetenschap stoelt zelden of nooit op zekerheid. Wat tien jaar geleden de norm was, wordt door nieuw onderzoek vaak op de helling gezet. Dat is goed, want anders geloofden we nu misschien nog steeds dat de aarde plat was en de zon om ons heen draaide. Wetenschap is vergelijken en experimenteren. Het is het heel veel oneens zijn met elkaar, hypotheses formuleren met als voornaamste doel niet ze te bewijzen maar te weerleggen. Dat normale proces wordt nu exponentieel versneld, en dus wordt meer zekerheid opgeofferd ten voordele van snelheid. We zijn het niet gewoon dat de interne keuken van wetenschappelijke beslissingen, inclusief de inherente prominente plaats die twijfel inneemt, zo duidelijk is voor iedereen. Dat schept soms de indruk dat 'de wetenschap het ook niet weet'. Bij gebrek aan precedent en tijd om alle hypotheses te bewijzen of te weerleggen, weet niemand het. Voortschrijdend inzicht duldt geen zekerheid. Zoals Voltaire al zei: "Twijfel is onaangenaam maar zekerheid is absurd."Zo wordt wetenschappelijk advies dat soms op zichzelf (nog) niet eenduidig is, nu met een saus van haalbaarheid en soms obscure doelen overgoten en zijn beslissingen in deze fase meer dan ooit politiek getint. Per definitie genomen na afweging van heel wat vaak tegenstrijdige belangen. TransparantieDat laatste is onvermijdelijk. Maar wat wél mogelijk moet blijven, is transparantie over de wetenschappelijke basis van aanbevelingen. De voor- en de nadelen van een scenario en, minstens zo belangrijk, alle onbekende factoren. Weten en communiceren wat we niet weten. Als je zegt: ik heb A beslist op basis van factoren 1, 2 en 3, en over 3 weten we eigenlijk nog heel weinig, kan iemand het vervolgens oneens zijn met beslissing A omdat die het oneens is met factor 1, met 2, met 3 of met een combinatie van dat alles. De beslissing kan ook veranderen indien er meer bekend wordt over 3. Slechts indien al die factoren achter een beslissing duidelijk zijn, dan pas is een correct debat en ook het bijsturen van een beslissing mogelijk op basis van nieuwe gegevens over een of meer factoren. Neem het voorbeeld van de scholen. We weten dat de voordelen van het heropstarten van scholen zeer groot zijn voor het kind. Op vlak van psychisch welzijn, sociale vaardigheden en onderwijsniveau voor de toekomst. Zeker voor kinderen in reeds niet-evidentie thuissituaties zoals bijvoorbeeld (kans)armoede of intrafamiliaal geweld. Verder is een heropstart van de schoolactiviteit bevorderlijk voor de economie - indien die terug op gang mag komen -, omdat ouders niet langer moeten instaan voor de opvang van hun kinderen (wetende dat grootouders geen optie blijven). In België wordt dit echter niet als enige reden aangehaald, maar wel het feit dat "kinderen niet de motor van de epidemie zijn". Wat weten we vooralsnog met zekerheid over de rol van kinderen als vector voor het virus? We weten dat kinderen besmet kunnen worden. Of kinderen minder vaak en minder makkelijk besmet worden dan volwassenen blijkt niet eenduidig uit Chinese cijfers en uit Nederlands en Ijslands bevolkinsonderzoek. Het aantal positief geteste gevallen is proportioneel zeker lager dan bij volwassenen, maar of dit te wijten is aan het feit dat kinderen echt minder besmet worden of aan het feit dat kinderen minder vaak getest worden omdat ze minder vaak (ernstige) symptomen vertonen, is niet duidelijk. Wat we wel met zekerheid weten is dat kinderen (zeker boven één jaar) in vergelijking met volwassenen om vooralsnog onbekende redenen minder vaak zwaar ziek worden, gehospitaliseerd moeten worden en overlijden. Uit een recente review door Viner en co in The Lancet blijkt echter dat er vooralsnog weinig tot geen voltooid en gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek is dat aantoont dat kinderen weinig of geen rol spelen in de transmissieketen. Er zijn zeker aanwijzingen in die richting, zoals het feit dat er vooralsnog geen clusters zijn vastgesteld in scholen die openbleven (zoals in Ijsland) of het feit dat er maar een handvol gevallen bekend zijn waar kinderen binnen het gezin ouders of andere kinderen besmetten (meestal besmetten ouders de kinderen). Dit soort data is vooralsnog eerder anekdotisch, en moet ook met de nodige voorzichtigheid bekeken worden. Door de lockdown komen kinderen namelijk niet vaak in contact met iemand buiten het gezin, waardoor ze tot nu toe moeilijk de indexcase konden zijn. De meest correcte conclusie op basis van de huidige gegevens is dus dat het meer waarschijnlijk is dan niet dat kinderen geen grote rol spelen. Maar ook niet meer dan dat. Wetenschappelijke twijfelEn zo verklaart niet de wetenschapelijke zekerheid, maar net de wetenschappelijke twijfel dat drie landen op basis van dezelfde gegevens, drie verschillende beslissingen nemen. Voor leerkrachten die zich nu proberen voor te bereiden op een scenario waar ze én kleinere klassen met fysieke afstand tussen leerlingen, én opvang voor kinderen van ouders van essentiële beroepen, én afstandsonderwijs voor de groep leerlingen die tot de risicigroep behoort moeten voorzien, zou het helpen om die redenering en twijfel achter de beslissingen transparant te duiden.Anders lijkt het alleen maar onlogisch om langs de ene kant de scholen te heropenen met de stellige zekerheid dat kinderen geen hoog risico vormen voor zichzelf, andere kinderen, hun leerkrachten of gezin, en om langs de andere kant toch strikte fysieke afstand te eisen. Logica leidt tot begrip en begrip tot betere uitvoering. Of zoals de corona-enquête van de Universiteit Antwerpen vorige week nog maar eens aantoonde: maatregelen kunnen op papier nog zo goed lijken, als ze niet worden nageleefd of begrepen, zijn ze niet effectief. Een wijze man (Confucius) zei eens: "Vertel het mij en ik zal het vergeten. Laat het mij zien en ik zal het misschien onthouden. Laat het mij ervaren en ik zal het mij eigen maken."