Vlaamse arts en epidemiologe die in Italië, Siena werkt
De Belgische arts en epidemioloog Iris De Ryck brengt vanuit Italië regelmatig verslag uit over hoe het land de strijd tegen Covid-19 voert. Met de lessons learned kijkt ze naar België en naar hoe de crisis hier aangepakt wordt. Dit is aflevering 2.
Op zaterdag 28 maart overschreden de Italianen de psychologische kaap van 10.000 COVID-doden. Tijdens een gemiddeld influenzaseizoen zijn dat 500 doden, en nog eens gemiddeld 6.000 als mogelijk indirect gevolg van infuenza. De discussie of het nu eigenlijk om een gewoon griepje gaat of niet, is hier intussen al een tijdje verstomd, dat zal niet verbazen. Wanneer ik dit schrijf is het net weer 18 uur geweest en dus zijn de nieuwe COVID-cijfers in Italië (60 miljoen inwoners) bekend. Er zijn iets minder dan 100.000 officiele besmettingen (meer dan 5.000 extra op één dag), en iets minder dan 11.000 doden (756 extra op 1 dag).
Meteen volgen de analyses. Is de groei in de cijfers nog exponentieel? Zitten we al aan de piek? Of vertraagt op z'n minst de groei? Wat betekent dit voor de maatregelen? Ik ben door mijn opleiding en beroep dagelijks bezig met cijfers en grafieken, maar ik maak me de laatste tijd steeds vaker de bedenking: stellen we de juiste vragen, en geven de experten en de politiek mensen wel de juiste boodschap en het juiste perspectief?
Waarom lijkt de nood aan huidige maatregelen voor velen zo vanzelfsprekend, maar volgt toch nog steeds niet iedereen de aanbevelingen?
Waarom lijkt de nood aan huidige maatregelen voor velen zo vanzelfsprekend, maar volgt toch nog steeds niet iedereen de aanbevelingen? Is er al een zekere vorm van cijfermoeheid en zijn mensen reeds murwgeslagen door het aanhoudend negatieve nieuws? Of komt dat eigenlijk doordat de experten het meest realistische scenario van in het begin niet duidelijk en consequent hebben uitgelegd? Zoals steeds kunnen we in België misschien enkele dingen leren van Italië, de blik op de toekomst gericht.
Iedereen potentieel positief
President Mattarella, doorgaans een bedaarde wijze oude man verscheen gisteren geëmotioneerd op televisie. Nogmaals om de jongeren op hun verantwoordelijkheid te wijzen. Er sterven de laatste dagen populaties van hele kleine dorpjes tegelijk hier in Italië. De gemiddelde leeftijd van overlijden door COVID is 78 jaar, maar tegelijk zijn er heel wat verhalen van jonge gezonde mensen tussen 20 en 50 jaar die het niet halen, terwijl vele leeftijdsgenoten vechten voor hun leven in de nog steeds overvolle intensive care units (ICU).
Momenteel is 10% van alle ICU-opnames hier jonger dan 40. 'Slechts' 1% van alle overledenen is jonger dan 50 maar die cijfers vertellen natuurlijk maar een beperkt stuk van het verhaal. Ze houden immers geen rekening met de mogelijke lange termijnsgevolgen van wekenlange ICU-opnames en van de longschade veroorzaakt door de vaak verwoestende pneumonieën. Er lijkt iets aan de hand met HLA-polymorfismes die sommigen genetisch voorbeschikt maken voor de ernstige vorm van COVID, los van leeftijd of duidelijkere risicofactoren zoals roken, cardiovasculaire aandoeningen en obesitas.
De ketting is maar zo sterk als z'n meest ongehoorzame schakel
Dat maakt het moeilijker om risicogroepen te identificeren, maar het zou het eigenlijk ook makkelijker moeten maken om de boodschap over te brengen. Iedereen heeft een risico. Jong en oud, gezond of niet. Ten overstaan van dit virus zit je zelfs als jongere niet onoverwinnelijk op een eiland. En iedereen heeft een rol te spelen. De ketting is maar zo sterk als z'n meest ongehoorzame schakel. De dominostenen zullen blijven vallen als niet elke domino meedoet.
Dit is natuurlijk een schril contrast met de boodschap bij het begin van de epidemie. Aan jongeren werd (te) lang verteld dat ze geen of zeer laag eigen risico liepen en dat ze de maatregelen alleen moesten volgen om de 'ouderen' te beschermen. Dat laatste is een abstract idee dat waarschijnlijk mee verklaart waarom niet alle jongeren 'mee' zijn met de huidige maatregelen.
Nu het duidelijk wordt dat ook gezonde jongeren risico lopen, en bovendien blijkt dat presymptomatische overdracht een duidelijke rol speelt bij de verspreiding, zou de vuistregel voor iedereen, jong en oud, moeten zijn: gedraag je alsof je COVID positief bent en beschouw iedereeen die je tegenkomt als potentieel positief. Voor het opstijgen zegt het cabinepersoneel van het vliegtuig toch ook niet: "Iedereen boven de 65, gelieve uw gordel te dragen bij turbulentie".
Focus op de lange termijn
Italië zit momenteel al drie weken in 'lockdown' en de huidige maatregelen zijn van kracht tot 3 april. Niemand gelooft dat het daarbij zal blijven, maar toch blijft een langetermijncommunicatie voorlopig uit. Iedereen zoekt hoop in de cijfers door ze te vergelijken met die van de dag ervoor, en door op zoek te gaan naar positieve trends.
De tragiek van preventieve maatregelen is echter dat ze onzichtbaar zijn als ze werken. Je kan niet tastbaar bewijzen wat niet is gebeurd. Je kan geen fotogenieke beelden tonen van hospitalisaties die zijn vermeden of van overlijdens die niet hebben plaatsgevonden. Je zou moeten kunnen zeggen tegen wie zich nog steeds niet aan de maatregelen houdt: dit zijn de foto's van de mensen die in de komende weken niet zullen besmet worden en niet zullen overlijden indien jij vandaag en ook morgen en de dag erna binnen blijft en je aan deze voor jezelf misschien moeilijke maatregelen houdt. Maar dat kan niet. En dus moeten we het doen met grafieken. Maar hoe leg je de impact van maatregelen uit aan de hand van wat NIET gebeurt?
Het zou misschien helpen als wetenschappers en beleidsmakers nog meer zouden focussen op de langetermijnimpact in plaats van op de schommelingen van de dag. 'De piek' bereiken zal geen onmiddelijke impact hebben op het al dan niet aanpassen van de maatregelen. Je moet de grafiek van vandaag eigenlijk niet eens vergelijken met die van gisteren maar met hoe die vandaag zou geweest zou zijn zonder maatregelen.
De tragiek van preventieve maatregelen is echter dat ze onzichtbaar zijn als ze werken
We weten dat het enige intellectueel eerlijke antwoord op de vraag 'wanneer kunnen de maatregelen helemaal worden teruggedraaid?', zou moeten zijn: wanneer er een effectief en veilig vaccin beschikbaar is dat op korte termijn risicogroepen en best 60-70% van de wereldbevolking kan beschermen. Dat vaccin zal er ten vroegste zijn in de lente of zomer van volgend jaar.
We weten ook dat de modellen die nu proberen te voorspellen wanneer de huidige lockdown maatregelen in Italië en andere Europese landen eventueel zouden kunnen versoepeld worden, zich baseren op de enige voorbeelden die tot nu voorhanden zijn. En die situaties waren anders. In regio's als China, Hong Kong, Zuid-Korea en Singapore start men mondjesmaat met het versoepelen van de maatregelen, acht tot tien weken nadat ze werden ingevoerd. De maatregelen waren er echter veel strikter, ze werden strikter opgevolgd en gingen vaak ook gepaard met rigoureus testen en isoleren van positieve gevallen.
Wie is Iris De Ryck?
Iris De Ryck is arts van opleiding. Ze studeerde huisartsgeneeskunde en vervolgens tropische geneeskunde. Aan de universiteit van Bordeaux behaalde ze een master in de farmacoepidemiologie en -vigilantie.
Vandaag werkt dr. De Ryck in het Italiaanse Siena voor een farmamultinational, als verantwoordelijke van het team 'Safety Evaluation and Risk Management'.
Allemaal zaken die tot op heden in Italië en België niet in dezelfde mate gebeuren, ondanks de lockdown. Het is dus logischerwijs te verwachten dat het bij ons langer zal duren voor we kunnen overgaan naar fase 2 (het versoepelen van de maatregelen op het moment dat het aantal gevallen laag genoeg is zonder gevaar voor de ziekenhuiscapaciteit. Tegelijkertijd alle mogelijke gevallen testen, isoleren en behandelen, en alle contacten traceren en in quarantaine zetten).
Misschien moeten we dat wetenschappelijk realisme met z'n allen beter voor ogen houden en durven te zeggen (net als de gouverneur van Lombardije, de meest getroffen regio in Noord-Italië) dat de lockdown-maatregelen waarschijnlijk eerder drie of zelfs vier maanden moeten volgehouden worden. Althans vanuit volksgezondheidsperspectief, uiteraard spelen socio-economische overwegingen ook een enorme rol. De mogelijke levensjaren die een recessie als gevolg van de lockdown eveneens kan kosten, moet je dan wel berekenen versus een scenario zonder maatregelen en dus bovenop de economische impact die er sowieso zal zijn.
Vooralsnog heb ik nog nergens een moreel correcte prijs voor een mensenleven gehoord. Misschien worden mensen door zo'n consistent langetermijnsperspectief net gerustgesteld, en neemt de drang om te leven in de steeds wisselende waan van de dag en om de schommelingen van de cijfers te overinterpreteren zo net af.
Effectieve overheidscommunicatie
De WHO heeft een vragenlijst ontwikkeld om te bepalen hoe effectieve overheidscommunicatie risicogedrag vermindert, en hoe dat op zijn beurt de virustransmissie verlaagt. Niet verbazend blijkt daaruit dat om publiek gedrag te veranderen, getroffen maatregelen moeten aanzien worden als consistent, eerlijk, objectief en empathisch. Verder moeten ze makkelijk begrijpbaar zijn en gecommuniceerd worden door betrouwbare mensen.
Ik begrijp de drang van beleidsmakers om geen angst te zaaien en maatregelen daarom eerder stapsgewijs en op korte termijn aan te kondigen. Om mensen te laten wennen en perspectief te bieden. Maar tegelijkertijd moet iedereen doordrongen zijn van het feit dat het vertrouwen van de pubieke opinie de grootste pasmunt is die de wetenschappers en beleidmakers momenteel hebben in de strijd tegen dit virus. Zonder vertrouwen geen gedragsverandering, zonder gedragsverandering geen vermindering van de transmissie.
De Olympische Spelen zijn dan wel uitgesteld maar iedere sporttak zal beamen: kijk naar de bal niet naar je voeten, kijk naar het doel niet naar de tegenstander. Het doel is dat door het delen van een langetermijnsvisie en consequente en wetenschappelijk objectieve informatie iedere burger het risico begrijpt voor zichzelf en voor de anderen. En pas als dat goed zit, volgt uit die droom de daad.
Op zaterdag 28 maart overschreden de Italianen de psychologische kaap van 10.000 COVID-doden. Tijdens een gemiddeld influenzaseizoen zijn dat 500 doden, en nog eens gemiddeld 6.000 als mogelijk indirect gevolg van infuenza. De discussie of het nu eigenlijk om een gewoon griepje gaat of niet, is hier intussen al een tijdje verstomd, dat zal niet verbazen. Wanneer ik dit schrijf is het net weer 18 uur geweest en dus zijn de nieuwe COVID-cijfers in Italië (60 miljoen inwoners) bekend. Er zijn iets minder dan 100.000 officiele besmettingen (meer dan 5.000 extra op één dag), en iets minder dan 11.000 doden (756 extra op 1 dag). Meteen volgen de analyses. Is de groei in de cijfers nog exponentieel? Zitten we al aan de piek? Of vertraagt op z'n minst de groei? Wat betekent dit voor de maatregelen? Ik ben door mijn opleiding en beroep dagelijks bezig met cijfers en grafieken, maar ik maak me de laatste tijd steeds vaker de bedenking: stellen we de juiste vragen, en geven de experten en de politiek mensen wel de juiste boodschap en het juiste perspectief?Waarom lijkt de nood aan huidige maatregelen voor velen zo vanzelfsprekend, maar volgt toch nog steeds niet iedereen de aanbevelingen? Is er al een zekere vorm van cijfermoeheid en zijn mensen reeds murwgeslagen door het aanhoudend negatieve nieuws? Of komt dat eigenlijk doordat de experten het meest realistische scenario van in het begin niet duidelijk en consequent hebben uitgelegd? Zoals steeds kunnen we in België misschien enkele dingen leren van Italië, de blik op de toekomst gericht.Iedereen potentieel positiefPresident Mattarella, doorgaans een bedaarde wijze oude man verscheen gisteren geëmotioneerd op televisie. Nogmaals om de jongeren op hun verantwoordelijkheid te wijzen. Er sterven de laatste dagen populaties van hele kleine dorpjes tegelijk hier in Italië. De gemiddelde leeftijd van overlijden door COVID is 78 jaar, maar tegelijk zijn er heel wat verhalen van jonge gezonde mensen tussen 20 en 50 jaar die het niet halen, terwijl vele leeftijdsgenoten vechten voor hun leven in de nog steeds overvolle intensive care units (ICU). Momenteel is 10% van alle ICU-opnames hier jonger dan 40. 'Slechts' 1% van alle overledenen is jonger dan 50 maar die cijfers vertellen natuurlijk maar een beperkt stuk van het verhaal. Ze houden immers geen rekening met de mogelijke lange termijnsgevolgen van wekenlange ICU-opnames en van de longschade veroorzaakt door de vaak verwoestende pneumonieën. Er lijkt iets aan de hand met HLA-polymorfismes die sommigen genetisch voorbeschikt maken voor de ernstige vorm van COVID, los van leeftijd of duidelijkere risicofactoren zoals roken, cardiovasculaire aandoeningen en obesitas.Dat maakt het moeilijker om risicogroepen te identificeren, maar het zou het eigenlijk ook makkelijker moeten maken om de boodschap over te brengen. Iedereen heeft een risico. Jong en oud, gezond of niet. Ten overstaan van dit virus zit je zelfs als jongere niet onoverwinnelijk op een eiland. En iedereen heeft een rol te spelen. De ketting is maar zo sterk als z'n meest ongehoorzame schakel. De dominostenen zullen blijven vallen als niet elke domino meedoet. Dit is natuurlijk een schril contrast met de boodschap bij het begin van de epidemie. Aan jongeren werd (te) lang verteld dat ze geen of zeer laag eigen risico liepen en dat ze de maatregelen alleen moesten volgen om de 'ouderen' te beschermen. Dat laatste is een abstract idee dat waarschijnlijk mee verklaart waarom niet alle jongeren 'mee' zijn met de huidige maatregelen. Nu het duidelijk wordt dat ook gezonde jongeren risico lopen, en bovendien blijkt dat presymptomatische overdracht een duidelijke rol speelt bij de verspreiding, zou de vuistregel voor iedereen, jong en oud, moeten zijn: gedraag je alsof je COVID positief bent en beschouw iedereeen die je tegenkomt als potentieel positief. Voor het opstijgen zegt het cabinepersoneel van het vliegtuig toch ook niet: "Iedereen boven de 65, gelieve uw gordel te dragen bij turbulentie".Focus op de lange termijnItalië zit momenteel al drie weken in 'lockdown' en de huidige maatregelen zijn van kracht tot 3 april. Niemand gelooft dat het daarbij zal blijven, maar toch blijft een langetermijncommunicatie voorlopig uit. Iedereen zoekt hoop in de cijfers door ze te vergelijken met die van de dag ervoor, en door op zoek te gaan naar positieve trends. De tragiek van preventieve maatregelen is echter dat ze onzichtbaar zijn als ze werken. Je kan niet tastbaar bewijzen wat niet is gebeurd. Je kan geen fotogenieke beelden tonen van hospitalisaties die zijn vermeden of van overlijdens die niet hebben plaatsgevonden. Je zou moeten kunnen zeggen tegen wie zich nog steeds niet aan de maatregelen houdt: dit zijn de foto's van de mensen die in de komende weken niet zullen besmet worden en niet zullen overlijden indien jij vandaag en ook morgen en de dag erna binnen blijft en je aan deze voor jezelf misschien moeilijke maatregelen houdt. Maar dat kan niet. En dus moeten we het doen met grafieken. Maar hoe leg je de impact van maatregelen uit aan de hand van wat NIET gebeurt? Het zou misschien helpen als wetenschappers en beleidsmakers nog meer zouden focussen op de langetermijnimpact in plaats van op de schommelingen van de dag. 'De piek' bereiken zal geen onmiddelijke impact hebben op het al dan niet aanpassen van de maatregelen. Je moet de grafiek van vandaag eigenlijk niet eens vergelijken met die van gisteren maar met hoe die vandaag zou geweest zou zijn zonder maatregelen.We weten dat het enige intellectueel eerlijke antwoord op de vraag 'wanneer kunnen de maatregelen helemaal worden teruggedraaid?', zou moeten zijn: wanneer er een effectief en veilig vaccin beschikbaar is dat op korte termijn risicogroepen en best 60-70% van de wereldbevolking kan beschermen. Dat vaccin zal er ten vroegste zijn in de lente of zomer van volgend jaar. We weten ook dat de modellen die nu proberen te voorspellen wanneer de huidige lockdown maatregelen in Italië en andere Europese landen eventueel zouden kunnen versoepeld worden, zich baseren op de enige voorbeelden die tot nu voorhanden zijn. En die situaties waren anders. In regio's als China, Hong Kong, Zuid-Korea en Singapore start men mondjesmaat met het versoepelen van de maatregelen, acht tot tien weken nadat ze werden ingevoerd. De maatregelen waren er echter veel strikter, ze werden strikter opgevolgd en gingen vaak ook gepaard met rigoureus testen en isoleren van positieve gevallen.Allemaal zaken die tot op heden in Italië en België niet in dezelfde mate gebeuren, ondanks de lockdown. Het is dus logischerwijs te verwachten dat het bij ons langer zal duren voor we kunnen overgaan naar fase 2 (het versoepelen van de maatregelen op het moment dat het aantal gevallen laag genoeg is zonder gevaar voor de ziekenhuiscapaciteit. Tegelijkertijd alle mogelijke gevallen testen, isoleren en behandelen, en alle contacten traceren en in quarantaine zetten). Misschien moeten we dat wetenschappelijk realisme met z'n allen beter voor ogen houden en durven te zeggen (net als de gouverneur van Lombardije, de meest getroffen regio in Noord-Italië) dat de lockdown-maatregelen waarschijnlijk eerder drie of zelfs vier maanden moeten volgehouden worden. Althans vanuit volksgezondheidsperspectief, uiteraard spelen socio-economische overwegingen ook een enorme rol. De mogelijke levensjaren die een recessie als gevolg van de lockdown eveneens kan kosten, moet je dan wel berekenen versus een scenario zonder maatregelen en dus bovenop de economische impact die er sowieso zal zijn. Vooralsnog heb ik nog nergens een moreel correcte prijs voor een mensenleven gehoord. Misschien worden mensen door zo'n consistent langetermijnsperspectief net gerustgesteld, en neemt de drang om te leven in de steeds wisselende waan van de dag en om de schommelingen van de cijfers te overinterpreteren zo net af. Effectieve overheidscommunicatieDe WHO heeft een vragenlijst ontwikkeld om te bepalen hoe effectieve overheidscommunicatie risicogedrag vermindert, en hoe dat op zijn beurt de virustransmissie verlaagt. Niet verbazend blijkt daaruit dat om publiek gedrag te veranderen, getroffen maatregelen moeten aanzien worden als consistent, eerlijk, objectief en empathisch. Verder moeten ze makkelijk begrijpbaar zijn en gecommuniceerd worden door betrouwbare mensen. Ik begrijp de drang van beleidsmakers om geen angst te zaaien en maatregelen daarom eerder stapsgewijs en op korte termijn aan te kondigen. Om mensen te laten wennen en perspectief te bieden. Maar tegelijkertijd moet iedereen doordrongen zijn van het feit dat het vertrouwen van de pubieke opinie de grootste pasmunt is die de wetenschappers en beleidmakers momenteel hebben in de strijd tegen dit virus. Zonder vertrouwen geen gedragsverandering, zonder gedragsverandering geen vermindering van de transmissie.De Olympische Spelen zijn dan wel uitgesteld maar iedere sporttak zal beamen: kijk naar de bal niet naar je voeten, kijk naar het doel niet naar de tegenstander. Het doel is dat door het delen van een langetermijnsvisie en consequente en wetenschappelijk objectieve informatie iedere burger het risico begrijpt voor zichzelf en voor de anderen. En pas als dat goed zit, volgt uit die droom de daad.
