Sinds vorige week is er ook in Italië veel aandacht voor de 'oversterftecijfers'. België kwam op verschillende plekken waaronder ook hier negatief in het nieuws als nieuwe wereldwijde koploper van COVID-sterfte per aantal inwoners. Dat werd door Sciensano terecht genuanceerd door te wijzen op de uiteenlopende manieren waarop COVID-overlijdens worden geteld in verschillende landen.

In vele internationale regio's worden inderdaad alleen PCR-positieve gevallen meegeteld en worden PCR-negatieve klinisch verdachte of zelfs op CT-gediagnosticeerde gevallen buiten beschouwing gelaten. Of men focust alleen op de overlijdens in ziekenhuizen zonder deze in rusthuizen of thuisoverlijdens in acht te nemen. Dan wordt het uiteraard appelen met peren vergelijken.

Vergelijkingen

Sinds de griepepidemie van 2009, publiceert het EuroMOMO-netwerk (European Monitoring of excess Mortality) iedere donderdagmiddag een wekelijkse bulletin met daarin de totale sterfte in 24 Europese landen of regio's. Hierbij wordt in de eerste plaats niet gekeken naar de doodsoorzaak, maar wordt er per leeftijdscategorie geëvalueerd of er meer dan wel minder mensen stierven in een bepaalde regio en in een bepaalde week in vergelijking met het gemiddelde van dezelfde periode de voorbije vijf jaar.

Het doel van deze wekelijkse monitoring is de impact van een epidemie of natuurincident in beeld te brengen. In het verleden waren er bovengemiddelde pieken in de totale sterfte ('oversterfte') te zien bij koude- of hittegolven, of uitbraken van infectieziekten zoals griep.

Eigenlijk kan dit soort data best retrospectief geïnterpreteerd worden en niet middenin een epidemie, maar dankzij een gestandardiseerde kwaliteitscontrole en het in rekening brengen van de verschillende vertragingen in verschillende landen, lenen deze EuroMOMO-data zich wel beter voor eventuele vergelijkingen tussen de deelnemende landen.

Ondersterfte

Uit de gepoolde EuroMOMO-analyse van 6-13 april blijkt een duidelijke toename van de algemene sterfte in alle deelnemende landen, maar het meest uitgesproken in een aantal landen zoals Italië en België (ook Spanje, Frankrijk, Nederland, Zweden, Zwitserland en VK). Deze oversterfte situeert zich voornamelijk bij de 65-plussers, maar bleek ook niet verwaarloosbaar bij jongere volwassenen.

In België sterven onder normale omstandigheden gemiddeld 1.750-2.450 mensen per week. De Belgische EuroMOMO-cijfers toonden een lichte 'ondersterfte' in de weken voor de lockdown op 18 maart --waarschijnlijk dankzij een mild griepseizoen dit jaar. Vanaf de week van 16 maart was er systematisch een oversterfte (week 16 maart: +265, week 23 maart: +923, week 30 maart: 1700).

Wie is Iris De Ryck?

Iris De Ryck is arts van opleiding. Ze studeerde huisartsgeneeskunde en vervolgens tropische geneeskunde. Aan de universiteit van Bordeaux behaalde ze een master in de farmaco-epidemiologie en -vigilantie.

Vandaag werkt dr. De Ryck in het Italiaanse Siena voor een farmamultinational, als verantwoordelijke van het team 'Safety Evaluation and Risk Management'.

Gezien het milde griepseizoen en het feit dat er door alle maatregelen waarschijnlijk minder mensen overlijden door bijvoorbeeld werk- en verkeersongevallen, zou men 'dankzij' de COVID-maatregelen eigenlijk een relatieve ondersterfte verwachten. De significante oversterfte lijkt dus weldegelijk toe te schrijven aan COVID.

Wat moeilijk zo niet onmogelijk blijft, is om het onderscheid te maken tussen extra overlijdens door COVID en mogelijke indirecte extra overlijdens aangezien er geen standaard zorg kon worden gegeven voor andere aandoeningen. Je hoort her en der spoed- en andere artsen zeggen dat er verdacht weinig 'normale' acute pathologie zoals infarcten verschijnt op de spoedgevallendienst.

Het overgrote merendeel van de oversterfte situeert zich dus bij 65-plussers, maar het valt momenteel moeilijk in te schatten welk deel van deze overlijdens op relatief korte termijn sowieso plaatsgevonden zou hebben door ouderdom of meerdere comorbiditeiten, waarbij het overlijden dus 'slechts' enkele maanden werd vervroegd door COVID, de spreekwoordelijke druppel. Een periode van 'ondersterfte' in de maanden na oversterfte door een epidemie kan daar een indicator van zijn.

Jongeren onder de 65

Deze laatste twee elementen zijn zeer relevant in de discussie rond de zin en onzin van lockdownmaatregelen en het eventuele afbouwen daarvan. Gezien het overgrote deel van de COVID-mortaliteit zich situeert bij 65-plussers, is een veelgehoorde kritiek op de lockdownmaatregelen dat ze het welzijn en de toekomst van 'jongeren' zouden opofferen enkel en alleen of voornamelijk voor het redden van 'ouderen'. Met andere woorden, zijn de negatieve effecten van de lockdownmaatregelen de positieve effecten wel waard?

Hierbij lijkt het mij belangrijk in het achterhoofd te houden dat sterftecijfers weliswaar het meest in het oog springen, maar eigenlijk slechts het topje van de ijsberg zijn. Er wordt vaak te licht voorbijgegaan aan het feit dat bij gebrek aan effectieve therapie, ongeveer 20% van alle COVID-gevallen moet gehospitaliseerd worden (ter vergelijking bij griep is dat gemiddeld 0,1%!), waarvan een op vijf lange tijd moet worden beademd op IZ.

De oversterfte die we vandaag zien, is significant maar slechts een fractie van wat het zou zijn geweest zonder of met late maatregelen

Een relatief groot deel van deze hospitalisaties en IZ-opnames gebeurt bij 'niet-ouderen' (uiteenlopende cijfers in verschillende landen en periodes maar 10-30%?). Dit zijn dertigers tot zestigers met vaak hoogstens één goed gecontroleerde comorbiditeit zoals hypertensie die we in een doorsnee huisartsenpraktijk als 'gezonde en actieve' volwassenen zouden bestempelen. Deze 'jongeren onder 65' sterven uiteindelijk zelden, maar moeten vaak wel weken in het ziekenhuis verblijven met mogelijk ook tot nu toe onbekende langetermijnschade aan longen en andere organen.

Wat niet wil zeggen dat deze vragen rond het beperken van de indirecte korte en vooral langetermijnschade van lockdownmaatregelen (op psychisch welzijn, armoede, onderwijsniveau, eenzaamheid etc.) niet zeer pertinent zijn. Initiëel hadden we mijns inziens weinig keuze, gezien onze ziekenhuizen niet voorbereid waren op de toestroom van gevallen die werd voorspeld bij verdere exponentiële groei van de epidemie. Er moest dus ingegrepen worden om de mortaliteit te beperken. Want laat ons niet vergeten, de oversterfte die we vandaag zien, is significant maar slechts een fractie van wat het zou zijn geweest zonder of met late maatregelen (kijk maar naar Noord-Italië...).

Nieuwe fase

Na deze initiële fase, komt opnieuw een punt waar we kunnen en moeten nadenken over de nieuwe mogelijke paden. Daarbij blijf ik het licht vreemd vinden dat de meeste discussies lijken te gaan over 'Gaan we met de fiets, de trein of de bus?' en 'Wanneer vertrekken we?' in plaats van eerst in detail te bespreken en collectief te beslissen wat de bestemming van de reis moet worden.

Laat het ons bekijken aan de hand van het inmiddels beruchte reproductiegetal R0. Dit cijfer geeft weer hoeveel mensen gemiddeld worden besmet door 1 persoon. R0 >1 betekent dat de epidemie uitbreidt omdat elke persoon meer dan één persoon besmet, R0 <1 betekent dat de epidemie krimpt omdat elke persoon minder dan één andere persoon besmet.

Ik blijf het vreemd vinden dat de meeste discussies lijken te gaan over 'Gaan we met de fiets, de trein of de bus?' en 'Wanneer vertrekken we?' in plaats van eerst te beslissen wat de bestemming moet worden

Dit getal is niet alleen afhankelijk van de basisinfectiviteit van het virus, maar ook van hoe lang een persoon besmettelijk is, van hoe die persoon zich gedraagt en van wat de opgebouwde basisimmuniteit in de populatie is. Een simpele formule is R0=βτ waarbij β het aantal infectie veroorzakende contacten per tijdseenheid is en τ de infectieuze periode. Hieruit kan je afleiden dat het verlagen van R0 op verschillende manieren kan bereikt worden. I.e. door β te verlagen, wat kan door ofwel het aantal contacten per tijdseenheid te verlagen (bv. thuisblijven), ofwel de kans dat een contact tot een infectie leidt te verlagen (m.n. een mondmasker dragen), oftewel door de infectieuze periode te verlagen (door het actief opsporen, isoleren en behandelen van positieve gevallen).

Hoe groter R0, hoe moeilijker de epidemie op korte termijn in te dijken is, maar ook hoe sneller kuddeimmuniteit en dus verdere verspreiding van de epidemie op lange termijn wordt bereikt. De eerste vraag is dus eigenlijk niet 'Hoe willen we R0 verlagen?', maar wel 'Hoe laag willen we R0 krijgen?'.

  • In strategie A, willen we R0 niet alleen onder 1 hebben en houden, maar wel zo laag mogelijk krijgen om infecties zoveel mogelijk te vermijden en dus ook te vermijden dat we aan 70% kudde-immuniteit geraken zonder vaccin. Deze strategie vermijdt zodoende maximaal het aantal directe COVID-hospitalisaties en opnames-overlijdens, maar heeft gote(re) socioeconomische gevolgen. Het vereist immers verregaande maatregelen die streng en lang genoeg moeten worden toegepast om het aantal nieuwe infecties per dag zo laag te krijgen dat een 'test, trace en isoleer-strategie' mogelijk wordt. Want zelfs een R0 van 1 vertelt slechts één deel van het verhaal. Dat kan erop wijzen dat een land iedere dag tien nieuwe gevallen heeft die op hun beurt tien nieuwe mensen besmetten (wat hanteerbaar is). Maar evengoed dat er elke dag 1.000 nieuwe gevallen zijn die 1.000 nieuwe mensen besmetten (zoals momenteel in België), wat heel wat minder evident is om te traceren.
  • In strategie B zou men het risico op besmetting kunnen aanvaarden en proberen de nodige 70% kuddeimmuniteit zo snel mogelijk op te bouwen en eventueel alleen gekende hoogrisicopopulaties zoals ouderen of mensen met multiple comorbiditeiten in lockdown te houden. Dit zou betekenen dat R0 niet zo laag mogelijk moet, maar eerder tegen het maximum van wat kan gedragen worden door de ziekenhuiscapaciteit. Bij deze strategie zouden we een significant aantal COVID-hospitalisaties en -overlijdens moeten aanvaarden, maar zullen we minder socioecomomische gevolgen dragen van de maatregelen.

Eenduidige strategie

De weg is nog lang en er zal een keuze gemaakt moeten worden, in Italië blijkt - ondanks de ongebreidelde epidemie en mortaliteit (meer dan 23.000 tot nu toe) - slechts 10% van de bevolking in contact is geweest met het virus.

De manieren waarop je R0 naar beneden kan halen variëren, maar als je de bestemming/strategie niet heel duidelijk op voorhand bepaalt, dreig je jezelf stokken in de wielen te steken en misschien vooral de slechte kanten van beide strategieën te bekomen in plaats van het beste van beide.

We kunnen ons de vraag stellen waar het groot aantal nieuwe besmettingen in België en Italië vandaan blijft komen ondanks de lockdown

Tot nu toe lijkt het soms of het beleid in België en Italië door (te)veel lagen, dubbelzinnigheden en contradicties, het bepalen van een eenduidige strategie in de weg staat. We kunnen ons bijvoorbeeld de vraag stellen waar het groot aantal nieuwe besmettingen in België en Italië vandaan blijft komen ondanks de lockdown. Uiteraard zou het nog een veelvoud zijn indien er geen maatregelen waren, maar toch: 3.000-3.500 gevallen per dag in Italië en meer dan 1.300 in België is zeker een onderschatting van het echte cijfer en significant.

Want het wijst erop dat de lockdown ondanks de negatieve impact verre van waterdicht is en dus ook niet zijn maximaal potentieel positief effect waarmaakt (bv. zieken zonder koorts die mogen blijven werken, gezinsleden van positieve gevallen die toch nog mogen gaan winkelen ook zonder mondmasker al weten we dat er significante a- en presymptomatische verspreiding is, onvoldoende beschermingsmateriaal in woonzorgcentra waardoor 10% van het personeel en 15% van de bewoners asymptomatisch positief blijkt etc.).

Het effectieve nut van maatregelen kan je niet bepalen op papier, maar is slechts zo goed als de praktische haalbaarheid en naleving ervan. Niemand wil het land platleggen met verplichtingen en alle negatieve gevolgen vandien als zou blijken dat simpele aanbevelingen dankzij meer duidelijkheid en consequente langetermijnnaleving een vergelijkbaar effect zouden hebben, maar met minder negatieve gevolgen.

Regionale maatregelen

Misschien moeten we evolueren van het initiële 'one fits all'-tapijtbombardement naar meer gerichte en bijvoorbeeld regionale maatregelen. Bijvoorbeeld naar 'COVID-ziekenhuizen' waardoor op andere plekken de 'gewone' preventieve en therapeutische lichamelijke en mentale gezondheidszorg weer kan opgestart worden mits duidelijke richtlijnen in verband met fasering op basis van urgentie, risico voor patiënt en zorgverlener en nood aan en beschikbaarheid van materiaal en medicatie.

De filosoof Kierkegaard zei het al over het leven in het algemeen maar het principe geldt eens te meer voor deze pandemie zonder handleiding: "Het leven moet voorwaarts geleefd worden, al kan het alleen achterwaarts begrepen worden." Er zullen jaren van analyses overheen gaan van wat goed was en beter kon, maar nu moeten we een strategische keuze maken en die consequent toepassen. Want bij elke keuze zijn er drie opties; het beste is de juiste keuze te maken, het tweede beste de slechte keuze te maken, en het slechtste is misschien wel helemaal geen keuze te maken.

Lees ook

'Spreken over exitstrategie dekt lading niet'

'De feiten en het hart'

'Zonder vertrouwen geen gedragsverandering'

'Artsen zijn potentieel perfecte superspreaders'

Sinds vorige week is er ook in Italië veel aandacht voor de 'oversterftecijfers'. België kwam op verschillende plekken waaronder ook hier negatief in het nieuws als nieuwe wereldwijde koploper van COVID-sterfte per aantal inwoners. Dat werd door Sciensano terecht genuanceerd door te wijzen op de uiteenlopende manieren waarop COVID-overlijdens worden geteld in verschillende landen.In vele internationale regio's worden inderdaad alleen PCR-positieve gevallen meegeteld en worden PCR-negatieve klinisch verdachte of zelfs op CT-gediagnosticeerde gevallen buiten beschouwing gelaten. Of men focust alleen op de overlijdens in ziekenhuizen zonder deze in rusthuizen of thuisoverlijdens in acht te nemen. Dan wordt het uiteraard appelen met peren vergelijken.VergelijkingenSinds de griepepidemie van 2009, publiceert het EuroMOMO-netwerk (European Monitoring of excess Mortality) iedere donderdagmiddag een wekelijkse bulletin met daarin de totale sterfte in 24 Europese landen of regio's. Hierbij wordt in de eerste plaats niet gekeken naar de doodsoorzaak, maar wordt er per leeftijdscategorie geëvalueerd of er meer dan wel minder mensen stierven in een bepaalde regio en in een bepaalde week in vergelijking met het gemiddelde van dezelfde periode de voorbije vijf jaar. Het doel van deze wekelijkse monitoring is de impact van een epidemie of natuurincident in beeld te brengen. In het verleden waren er bovengemiddelde pieken in de totale sterfte ('oversterfte') te zien bij koude- of hittegolven, of uitbraken van infectieziekten zoals griep. Eigenlijk kan dit soort data best retrospectief geïnterpreteerd worden en niet middenin een epidemie, maar dankzij een gestandardiseerde kwaliteitscontrole en het in rekening brengen van de verschillende vertragingen in verschillende landen, lenen deze EuroMOMO-data zich wel beter voor eventuele vergelijkingen tussen de deelnemende landen. OndersterfteUit de gepoolde EuroMOMO-analyse van 6-13 april blijkt een duidelijke toename van de algemene sterfte in alle deelnemende landen, maar het meest uitgesproken in een aantal landen zoals Italië en België (ook Spanje, Frankrijk, Nederland, Zweden, Zwitserland en VK). Deze oversterfte situeert zich voornamelijk bij de 65-plussers, maar bleek ook niet verwaarloosbaar bij jongere volwassenen. In België sterven onder normale omstandigheden gemiddeld 1.750-2.450 mensen per week. De Belgische EuroMOMO-cijfers toonden een lichte 'ondersterfte' in de weken voor de lockdown op 18 maart --waarschijnlijk dankzij een mild griepseizoen dit jaar. Vanaf de week van 16 maart was er systematisch een oversterfte (week 16 maart: +265, week 23 maart: +923, week 30 maart: 1700). Gezien het milde griepseizoen en het feit dat er door alle maatregelen waarschijnlijk minder mensen overlijden door bijvoorbeeld werk- en verkeersongevallen, zou men 'dankzij' de COVID-maatregelen eigenlijk een relatieve ondersterfte verwachten. De significante oversterfte lijkt dus weldegelijk toe te schrijven aan COVID. Wat moeilijk zo niet onmogelijk blijft, is om het onderscheid te maken tussen extra overlijdens door COVID en mogelijke indirecte extra overlijdens aangezien er geen standaard zorg kon worden gegeven voor andere aandoeningen. Je hoort her en der spoed- en andere artsen zeggen dat er verdacht weinig 'normale' acute pathologie zoals infarcten verschijnt op de spoedgevallendienst. Het overgrote merendeel van de oversterfte situeert zich dus bij 65-plussers, maar het valt momenteel moeilijk in te schatten welk deel van deze overlijdens op relatief korte termijn sowieso plaatsgevonden zou hebben door ouderdom of meerdere comorbiditeiten, waarbij het overlijden dus 'slechts' enkele maanden werd vervroegd door COVID, de spreekwoordelijke druppel. Een periode van 'ondersterfte' in de maanden na oversterfte door een epidemie kan daar een indicator van zijn. Jongeren onder de 65Deze laatste twee elementen zijn zeer relevant in de discussie rond de zin en onzin van lockdownmaatregelen en het eventuele afbouwen daarvan. Gezien het overgrote deel van de COVID-mortaliteit zich situeert bij 65-plussers, is een veelgehoorde kritiek op de lockdownmaatregelen dat ze het welzijn en de toekomst van 'jongeren' zouden opofferen enkel en alleen of voornamelijk voor het redden van 'ouderen'. Met andere woorden, zijn de negatieve effecten van de lockdownmaatregelen de positieve effecten wel waard? Hierbij lijkt het mij belangrijk in het achterhoofd te houden dat sterftecijfers weliswaar het meest in het oog springen, maar eigenlijk slechts het topje van de ijsberg zijn. Er wordt vaak te licht voorbijgegaan aan het feit dat bij gebrek aan effectieve therapie, ongeveer 20% van alle COVID-gevallen moet gehospitaliseerd worden (ter vergelijking bij griep is dat gemiddeld 0,1%!), waarvan een op vijf lange tijd moet worden beademd op IZ. Een relatief groot deel van deze hospitalisaties en IZ-opnames gebeurt bij 'niet-ouderen' (uiteenlopende cijfers in verschillende landen en periodes maar 10-30%?). Dit zijn dertigers tot zestigers met vaak hoogstens één goed gecontroleerde comorbiditeit zoals hypertensie die we in een doorsnee huisartsenpraktijk als 'gezonde en actieve' volwassenen zouden bestempelen. Deze 'jongeren onder 65' sterven uiteindelijk zelden, maar moeten vaak wel weken in het ziekenhuis verblijven met mogelijk ook tot nu toe onbekende langetermijnschade aan longen en andere organen.Wat niet wil zeggen dat deze vragen rond het beperken van de indirecte korte en vooral langetermijnschade van lockdownmaatregelen (op psychisch welzijn, armoede, onderwijsniveau, eenzaamheid etc.) niet zeer pertinent zijn. Initiëel hadden we mijns inziens weinig keuze, gezien onze ziekenhuizen niet voorbereid waren op de toestroom van gevallen die werd voorspeld bij verdere exponentiële groei van de epidemie. Er moest dus ingegrepen worden om de mortaliteit te beperken. Want laat ons niet vergeten, de oversterfte die we vandaag zien, is significant maar slechts een fractie van wat het zou zijn geweest zonder of met late maatregelen (kijk maar naar Noord-Italië...). Nieuwe faseNa deze initiële fase, komt opnieuw een punt waar we kunnen en moeten nadenken over de nieuwe mogelijke paden. Daarbij blijf ik het licht vreemd vinden dat de meeste discussies lijken te gaan over 'Gaan we met de fiets, de trein of de bus?' en 'Wanneer vertrekken we?' in plaats van eerst in detail te bespreken en collectief te beslissen wat de bestemming van de reis moet worden.Laat het ons bekijken aan de hand van het inmiddels beruchte reproductiegetal R0. Dit cijfer geeft weer hoeveel mensen gemiddeld worden besmet door 1 persoon. R0 >1 betekent dat de epidemie uitbreidt omdat elke persoon meer dan één persoon besmet, R0 <1 betekent dat de epidemie krimpt omdat elke persoon minder dan één andere persoon besmet.Dit getal is niet alleen afhankelijk van de basisinfectiviteit van het virus, maar ook van hoe lang een persoon besmettelijk is, van hoe die persoon zich gedraagt en van wat de opgebouwde basisimmuniteit in de populatie is. Een simpele formule is R0=βτ waarbij β het aantal infectie veroorzakende contacten per tijdseenheid is en τ de infectieuze periode. Hieruit kan je afleiden dat het verlagen van R0 op verschillende manieren kan bereikt worden. I.e. door β te verlagen, wat kan door ofwel het aantal contacten per tijdseenheid te verlagen (bv. thuisblijven), ofwel de kans dat een contact tot een infectie leidt te verlagen (m.n. een mondmasker dragen), oftewel door de infectieuze periode te verlagen (door het actief opsporen, isoleren en behandelen van positieve gevallen). Hoe groter R0, hoe moeilijker de epidemie op korte termijn in te dijken is, maar ook hoe sneller kuddeimmuniteit en dus verdere verspreiding van de epidemie op lange termijn wordt bereikt. De eerste vraag is dus eigenlijk niet 'Hoe willen we R0 verlagen?', maar wel 'Hoe laag willen we R0 krijgen?'. Eenduidige strategieDe weg is nog lang en er zal een keuze gemaakt moeten worden, in Italië blijkt - ondanks de ongebreidelde epidemie en mortaliteit (meer dan 23.000 tot nu toe) - slechts 10% van de bevolking in contact is geweest met het virus.De manieren waarop je R0 naar beneden kan halen variëren, maar als je de bestemming/strategie niet heel duidelijk op voorhand bepaalt, dreig je jezelf stokken in de wielen te steken en misschien vooral de slechte kanten van beide strategieën te bekomen in plaats van het beste van beide. Tot nu toe lijkt het soms of het beleid in België en Italië door (te)veel lagen, dubbelzinnigheden en contradicties, het bepalen van een eenduidige strategie in de weg staat. We kunnen ons bijvoorbeeld de vraag stellen waar het groot aantal nieuwe besmettingen in België en Italië vandaan blijft komen ondanks de lockdown. Uiteraard zou het nog een veelvoud zijn indien er geen maatregelen waren, maar toch: 3.000-3.500 gevallen per dag in Italië en meer dan 1.300 in België is zeker een onderschatting van het echte cijfer en significant. Want het wijst erop dat de lockdown ondanks de negatieve impact verre van waterdicht is en dus ook niet zijn maximaal potentieel positief effect waarmaakt (bv. zieken zonder koorts die mogen blijven werken, gezinsleden van positieve gevallen die toch nog mogen gaan winkelen ook zonder mondmasker al weten we dat er significante a- en presymptomatische verspreiding is, onvoldoende beschermingsmateriaal in woonzorgcentra waardoor 10% van het personeel en 15% van de bewoners asymptomatisch positief blijkt etc.). Het effectieve nut van maatregelen kan je niet bepalen op papier, maar is slechts zo goed als de praktische haalbaarheid en naleving ervan. Niemand wil het land platleggen met verplichtingen en alle negatieve gevolgen vandien als zou blijken dat simpele aanbevelingen dankzij meer duidelijkheid en consequente langetermijnnaleving een vergelijkbaar effect zouden hebben, maar met minder negatieve gevolgen. Regionale maatregelenMisschien moeten we evolueren van het initiële 'one fits all'-tapijtbombardement naar meer gerichte en bijvoorbeeld regionale maatregelen. Bijvoorbeeld naar 'COVID-ziekenhuizen' waardoor op andere plekken de 'gewone' preventieve en therapeutische lichamelijke en mentale gezondheidszorg weer kan opgestart worden mits duidelijke richtlijnen in verband met fasering op basis van urgentie, risico voor patiënt en zorgverlener en nood aan en beschikbaarheid van materiaal en medicatie. De filosoof Kierkegaard zei het al over het leven in het algemeen maar het principe geldt eens te meer voor deze pandemie zonder handleiding: "Het leven moet voorwaarts geleefd worden, al kan het alleen achterwaarts begrepen worden." Er zullen jaren van analyses overheen gaan van wat goed was en beter kon, maar nu moeten we een strategische keuze maken en die consequent toepassen. Want bij elke keuze zijn er drie opties; het beste is de juiste keuze te maken, het tweede beste de slechte keuze te maken, en het slechtste is misschien wel helemaal geen keuze te maken.