Ondanks de meer dan 20.000 doden is er hoopgevend nieuws vanuit Italië. Het aantal nieuwe hospitalisaties en ICU-opnames stijgt op het moment van schrijven (maandag 13 april, nvdr) al meer dan een week niet verder, en op veel plekken zoals in het meest getroffen Noorden dalen deze cijfers zelfs traag maar zeker. De maatregelen werken wel degelijk, tegelijk blijft de druk op de ziekenhuizen groot en schurken ICU's (mede door de lange ligtijd) op vele plekken nog altijd tegen maximale capaciteit aan.

Italië zit nu in de week zes van de 'lockdown', en de moeheid sluipt erin. Op Pasen en Paasmaandag sloten veel supermarkten verplicht de deuren, niet om een feestdag te vieren, maar om geen geldig excuus te zijn voor mensen die het - zeker met dit mooie weer - steeds moeilijker krijgen om thuis te blijven. Er stonden files op de uitvalswegen vanuit Rome omwille van de bijna heilige Paastraditie van een picknick in groepsverband. Het leek wel of sommige mensen er de boete voor over hadden. Die boetes moesten dan ook lustig uitgeschreven worden, wat dit weekend voor een stijging zorgde van het aantal inbreuken met 20%. De politie wordt er op sommige plekken stilaan moedeloos van.

Het gaat dus de goede kant op met de epidemie, maar trager dan het grote publiek lijkt te verwachten. Nochtans, in China was er zelfs met nog striktere maatregelen een plateau van meer dan drie weken voor het aantal gevallen echt begon te dalen. Sowieso moeten we door de incubatietijd tot twee weken wachten om te kunnen spreken van een structurele stabilisatie of daling. Het lijkt er echter op of het niet duidelijk genoeg verteld werd - of mensen begrijpen het niet - dat het een verhaal van lange adem zal (moeten) worden. Wat op zijn beurt geen goed doet aan de burgerzin...

Korte vs. Lange termijn

Dat onrealistische verwachtingspatroon bij gebrek aan een duidelijk langetermijnperspectief lijkt een fundamenteel probleem te worden. De maatregelen werden op 10 april net nog met drie weken verlengd in Italië. Toch heeft iedereen de mond vol van 'exitstrategieën' of de 'lockdown opheffen'.

Covids fundamenteel replicatiecijfer (R0) van 2 à 3 samen met een incubatietijd van 5-14 dagen en de mogelijkheid van presymptomatische overdracht, maakt dat we om verspreiding te voorkomen nieuwe infecties met 60-70% moeten terugdringen en dit door onze sociale contacten met 60-70% te verminderen. Momenteel doen we dat door een reeks verplichte social distancing-maatregelen die we als geheel 'lockdown' noemen. De vraag 'Hoe gaan we een exit uit die lockdown voor elkaar krijgen?' wordt vaak gesteld, de vraag 'Wat willen we precies bereiken'beduidend minder.

Het onrealistische verwachtingspatroon bij gebrek aan een duidelijk langetermijnperspectief lijkt een fundamenteel probleem te worden

Nochtans had en heeft de initiële lockdown toch niet alleen een kortetermijndoel? Als we na de initiële golf, en voor het vinden van een vaccin en/of effectieve therapie helemaal niets meer zouden doen om infecties in te dijken, moet op z'n minst 60-70% van de bevolking besmet geraken om natuurlijke kudde-immuniteit te bereiken. Met een gemiddelde hospitaliesatienood van 20%, een ICU-opnamenood van 5% en een mortaliteit van op z'n allerminst 1%, betekent zoiets in België op lange termijn grofweg meer dan 1,5 miljoen hospitalisaties waarvan 300.000 op ICU, en 77.000 doden. Is dat niet steeds het langetermijnscenario dat we willen vermijden ongeacht de maatregelen die we kiezen?

Het kortetermijneffect van een lockdown is om daar bovenop extra hoge mortaliteit te vermijden door overbelasting van het gezondheidssysteem. Uit Chinese, Italiaanse en andere cijfers lijkt de mortaliteit in dat laatste scenario in plaats van 1% eerder boven 5% te liggen.

Bij gebrek aan betrouwbare immuniteitstesten is het nog niet precies duidelijk, maar in de buurt van die 60-70% besmettingen zitten we zeker nog niet (schattingen in Italië spreken van 3-4% voor het hele land, in een reeds zwaar getroffen dorp van 1.000 inwoners in Duitsland was het 'slechts' 14%).

Jojo-effect

Wanneer de eerste golf besmettingen dankzij de huidige lockdown onderdrukt en uitgesmeerd zal zijn, is het vuur niet gedoofd, zelfs met een R0 onder 1. Het virus behoudt immers de intrinsieke capaciteit tot exponentiële verspreiding, mede dankzij een proportie presymptomatische of asymptomatische overdracht, waarbij één geval twee tot drie anderen besmet. Dit maakt dat dit ene geval na een maand leidt tot gemiddeld 244 gevallen, en na twee maanden tot 59.604 nieuwe gevallen. Er zullen dus steeds her en der en plekken zijn waar de epidemie aan het smeulen is.

Maatregelen 'lossen' is dan als een fris zuchtje wind, levensnoodzakelijk voor het gemoed en onze socio-economische structuren, maar ook een catalysator voor een heropflakkering die even snel als in het begin van dit jaar kan omslaan in uitslaande brand en meerdere 'extra' golven. Tenzij we betere brandblusapparaten vinden in de vorm van effectieve therapie of het materiaal - in casu onszelf - niet-ontvlambaar kunnen maken door een vaccin.

Een vaccin dat werkt, veilig is en op een schaal van miljarden doses kan geproduceerd worden, lijkt vrijwel utopisch vòòr de zomer of herfst van 2021. Het wordt tot dan koorddansen op een slappe koord in het volle besef dat een jojo-effect tussen versoepelen en moeten terugkeren naar striktere maatregelen wanneer de ziekenhuiscapaciteit in gevaar dreigt te komen, bijna onvermijdelijk is. We willen niet terechtkomen in het scenario van de Spaanse Griep. Na een eerste, relatief beperkte golf en een dip in de zomermaanden, eisten de 2e en 3e infectiegolven veel meer levens mede door de verminderde social distancing (bv. parades en maximale fabriekscapaciteit voor laatste oorlogsvoering in de herfst van 1918).

Wie is Iris De Ryck?

Iris De Ryck is arts van opleiding. Ze studeerde huisartsgeneeskunde en vervolgens tropische geneeskunde. Aan de universiteit van Bordeaux behaalde ze een master in de farmaco-epidemiologie en -vigilantie.

Vandaag werkt dr. De Ryck in het Italiaanse Siena voor een farmamultinational, als verantwoordelijke van het team 'Safety Evaluation and Risk Management'.

Zuid-Korea

Het meest succesvolle alternatief of complement dat er voor lijkt te kunnen zorgen dat minder strikte social distancing-maatregelen nodig zijn, is het 'Zuid-Koreaanse model'. In Zuid-Korea hebben ze nooit gekozen voor een lockdown, maar hebben ze naast het structureel aanmoedigen van thuiswerken, het sluiten van scholen en massa-evenementen, maximaal ingezet op regelmatig gratis en operationeel laagdrempelig (bv. drive-in) PCR-testen van de algemene bevolking.

Na elke positieve test worden automatisch alle contacten getraceerd, en volgen drie weken quarantaine van zowel de 'positieve' persoon als de contacten, ongeacht de aanwezigheid van symptomen. Dit komt in feite neer op een meer gerichte vorm van social distancing. Een dergelijke strategie vereist uiteraard bijna onbeperkte testcapaciteit, en personeel om die testen uit te voeren en te evalueren. Ook contact tracing en het controleren van de naleving van de quarantaine zijn arbeidsintensieve, maar noodzakelijke voorwaarden voor het slagen van deze strategie.

Maatregelen 'lossen' is als een fris zuchtje wind, levensnoodzakelijk voor het gemoed en onze socio-economische structuren, maar ook een catalysator voor een heropflakkering

Door gebrek aan testcapaciteit en beschermend materiaal zijn we hier in België en Italië spijtig genoeg nog niet aan toe. Dit scenario, in combinatie met specifieke maatregelen voor risicogroepen (denk aan het beschermen van rusthuisbewoners door herhaald systematisch testen van al het personeel en zeer strikt gebruik van beschermend materiaal -- dat uiteraard wel beschikbaar moet zijn), schept zeker heel wat mogelijkheden ter beperking van de negatieve impact van meer algemene maatregelen op het socio-economische weefsel.

Voorts wil iedereen graag weten hoe het zit met de basisimmuniteit, maar op dat vlak zullen we voorzichtig moeten zijn met imperfecte testspecificiteit en vals positieven die onterecht 'immuun' zouden verklaard worden. Er zijn voorlopig meer vragen dan antwoorden over immuniteit na asymptomatische of milde infectie, de duur van immuniteit, en of immuniteit automatisch betekent dat men niet meer besmettelijk is voor anderen.

Rouwproces

Soms zit het probleem in de boodschap, en de waarheid in de woordkeuze. Misschien dekt 'exit' sowieso de lading niet. Het lijkt immers een irrealistische belofte. Alsof wij na de voorbije moeizame vechtscheiding alsnog in onderlinge overeenstemming zouden kunnen beslissen om simpelweg te scheiden van het Covid-virus. Eruit stappen om nooit meer terug te keren. Terwijl het eerder moeizaam samenleven zal het worden, nog een hele tijd. Met regels die niemand echt wil maar die het leefbaar moeten houden, zowel letterlijk als figuurlijk.

Met een heleboel niet zo geweldige opties qua maatregelen, wordt het vaak kiezen tussen het minste van vele kwaden. Misschien moeten beleidsmakers daarom overwegen om bewust niet te spreken over 'exit', maar eerder een duidelijke langetermijnvisie formuleren en uitdragen. Op die manier kunnen ze zorgen voor een mentaliteitswijziging, waardoor social distancing niet langer verplicht moet worden maar eerder op natuurlijke wijze gebeurt, omdat iedereen begrijpt wat het veel minder aantrekkelijke alternatief is.

De huidige situatie is in grote lijnen het 'nieuwe normaal' waar we ons dagelijkse gedrag vrijwillig aan moeten aanpassen

Tot slot wil ik mij wagen aan een gedachtenexperiment. Wat is het ergste: elke twee weken teleurgesteld zijn omwille van iets dat eigenlijk toch nooit echt realistisch was (i.e. 'exit'), of proactief en collectief het volledige rouwproces doormaken over het feit dat een bepaalde wisselende constellatie aan maatregelen geen keuze is, maar een noodzaak?

Verplichte en beperkende maatregelen zullen (tijdelijk) versoepeld worden waar en wanneer mogelijk, tot er een vaccin of doeltreffende therapie beschikbaar is. De huidige situatie is in grote lijnen het 'nieuwe normaal' waar we ons dagelijkse gedrag vrijwillig aan moeten aanpassen. Dat betekent: geen internationale reizen, geen onbeperkt sociaal contact buiten gezinsverband, afstand houden en beschermingsmaatregelen zoals maskers bij sociaal contact in het openbaar, beperkt contact met risicogroepen zoals ouderen, enz.

Een normaal rouwproces omvat de verschillende stadia van ontkenning, boosheid, verzet, verdriet, en ten slotte aanvaarding. Je kan er voor kiezen om dit proces stapsgewijs iedere keer opnieuw door te maken, of alleen te focussen op de korte termijn en de lange termijn te ontkennen.

Koorddansen voor gevorderden: op zoek naar de balans tussen levens die je vandaag redt en levens die op lange termijn verloren gaan door structurele schade aan de maatschappij. We kunnen het ongetwijfeld met z'n allen, dat koorddansen, maar wie niet kijkt naar een punt ver voor zich, heeft heel wat meer kans om te vallen.

Lees ook

'De feiten en het hart'

'Zonder vertrouwen geen gedragsverandering'

'Artsen zijn potentieel perfecte superspreaders'

Ondanks de meer dan 20.000 doden is er hoopgevend nieuws vanuit Italië. Het aantal nieuwe hospitalisaties en ICU-opnames stijgt op het moment van schrijven (maandag 13 april, nvdr) al meer dan een week niet verder, en op veel plekken zoals in het meest getroffen Noorden dalen deze cijfers zelfs traag maar zeker. De maatregelen werken wel degelijk, tegelijk blijft de druk op de ziekenhuizen groot en schurken ICU's (mede door de lange ligtijd) op vele plekken nog altijd tegen maximale capaciteit aan. Italië zit nu in de week zes van de 'lockdown', en de moeheid sluipt erin. Op Pasen en Paasmaandag sloten veel supermarkten verplicht de deuren, niet om een feestdag te vieren, maar om geen geldig excuus te zijn voor mensen die het - zeker met dit mooie weer - steeds moeilijker krijgen om thuis te blijven. Er stonden files op de uitvalswegen vanuit Rome omwille van de bijna heilige Paastraditie van een picknick in groepsverband. Het leek wel of sommige mensen er de boete voor over hadden. Die boetes moesten dan ook lustig uitgeschreven worden, wat dit weekend voor een stijging zorgde van het aantal inbreuken met 20%. De politie wordt er op sommige plekken stilaan moedeloos van. Het gaat dus de goede kant op met de epidemie, maar trager dan het grote publiek lijkt te verwachten. Nochtans, in China was er zelfs met nog striktere maatregelen een plateau van meer dan drie weken voor het aantal gevallen echt begon te dalen. Sowieso moeten we door de incubatietijd tot twee weken wachten om te kunnen spreken van een structurele stabilisatie of daling. Het lijkt er echter op of het niet duidelijk genoeg verteld werd - of mensen begrijpen het niet - dat het een verhaal van lange adem zal (moeten) worden. Wat op zijn beurt geen goed doet aan de burgerzin... Korte vs. Lange termijnDat onrealistische verwachtingspatroon bij gebrek aan een duidelijk langetermijnperspectief lijkt een fundamenteel probleem te worden. De maatregelen werden op 10 april net nog met drie weken verlengd in Italië. Toch heeft iedereen de mond vol van 'exitstrategieën' of de 'lockdown opheffen'.Covids fundamenteel replicatiecijfer (R0) van 2 à 3 samen met een incubatietijd van 5-14 dagen en de mogelijkheid van presymptomatische overdracht, maakt dat we om verspreiding te voorkomen nieuwe infecties met 60-70% moeten terugdringen en dit door onze sociale contacten met 60-70% te verminderen. Momenteel doen we dat door een reeks verplichte social distancing-maatregelen die we als geheel 'lockdown' noemen. De vraag 'Hoe gaan we een exit uit die lockdown voor elkaar krijgen?' wordt vaak gesteld, de vraag 'Wat willen we precies bereiken'beduidend minder.Nochtans had en heeft de initiële lockdown toch niet alleen een kortetermijndoel? Als we na de initiële golf, en voor het vinden van een vaccin en/of effectieve therapie helemaal niets meer zouden doen om infecties in te dijken, moet op z'n minst 60-70% van de bevolking besmet geraken om natuurlijke kudde-immuniteit te bereiken. Met een gemiddelde hospitaliesatienood van 20%, een ICU-opnamenood van 5% en een mortaliteit van op z'n allerminst 1%, betekent zoiets in België op lange termijn grofweg meer dan 1,5 miljoen hospitalisaties waarvan 300.000 op ICU, en 77.000 doden. Is dat niet steeds het langetermijnscenario dat we willen vermijden ongeacht de maatregelen die we kiezen?Het kortetermijneffect van een lockdown is om daar bovenop extra hoge mortaliteit te vermijden door overbelasting van het gezondheidssysteem. Uit Chinese, Italiaanse en andere cijfers lijkt de mortaliteit in dat laatste scenario in plaats van 1% eerder boven 5% te liggen.Bij gebrek aan betrouwbare immuniteitstesten is het nog niet precies duidelijk, maar in de buurt van die 60-70% besmettingen zitten we zeker nog niet (schattingen in Italië spreken van 3-4% voor het hele land, in een reeds zwaar getroffen dorp van 1.000 inwoners in Duitsland was het 'slechts' 14%). Jojo-effectWanneer de eerste golf besmettingen dankzij de huidige lockdown onderdrukt en uitgesmeerd zal zijn, is het vuur niet gedoofd, zelfs met een R0 onder 1. Het virus behoudt immers de intrinsieke capaciteit tot exponentiële verspreiding, mede dankzij een proportie presymptomatische of asymptomatische overdracht, waarbij één geval twee tot drie anderen besmet. Dit maakt dat dit ene geval na een maand leidt tot gemiddeld 244 gevallen, en na twee maanden tot 59.604 nieuwe gevallen. Er zullen dus steeds her en der en plekken zijn waar de epidemie aan het smeulen is. Maatregelen 'lossen' is dan als een fris zuchtje wind, levensnoodzakelijk voor het gemoed en onze socio-economische structuren, maar ook een catalysator voor een heropflakkering die even snel als in het begin van dit jaar kan omslaan in uitslaande brand en meerdere 'extra' golven. Tenzij we betere brandblusapparaten vinden in de vorm van effectieve therapie of het materiaal - in casu onszelf - niet-ontvlambaar kunnen maken door een vaccin. Een vaccin dat werkt, veilig is en op een schaal van miljarden doses kan geproduceerd worden, lijkt vrijwel utopisch vòòr de zomer of herfst van 2021. Het wordt tot dan koorddansen op een slappe koord in het volle besef dat een jojo-effect tussen versoepelen en moeten terugkeren naar striktere maatregelen wanneer de ziekenhuiscapaciteit in gevaar dreigt te komen, bijna onvermijdelijk is. We willen niet terechtkomen in het scenario van de Spaanse Griep. Na een eerste, relatief beperkte golf en een dip in de zomermaanden, eisten de 2e en 3e infectiegolven veel meer levens mede door de verminderde social distancing (bv. parades en maximale fabriekscapaciteit voor laatste oorlogsvoering in de herfst van 1918). Zuid-KoreaHet meest succesvolle alternatief of complement dat er voor lijkt te kunnen zorgen dat minder strikte social distancing-maatregelen nodig zijn, is het 'Zuid-Koreaanse model'. In Zuid-Korea hebben ze nooit gekozen voor een lockdown, maar hebben ze naast het structureel aanmoedigen van thuiswerken, het sluiten van scholen en massa-evenementen, maximaal ingezet op regelmatig gratis en operationeel laagdrempelig (bv. drive-in) PCR-testen van de algemene bevolking.Na elke positieve test worden automatisch alle contacten getraceerd, en volgen drie weken quarantaine van zowel de 'positieve' persoon als de contacten, ongeacht de aanwezigheid van symptomen. Dit komt in feite neer op een meer gerichte vorm van social distancing. Een dergelijke strategie vereist uiteraard bijna onbeperkte testcapaciteit, en personeel om die testen uit te voeren en te evalueren. Ook contact tracing en het controleren van de naleving van de quarantaine zijn arbeidsintensieve, maar noodzakelijke voorwaarden voor het slagen van deze strategie. Door gebrek aan testcapaciteit en beschermend materiaal zijn we hier in België en Italië spijtig genoeg nog niet aan toe. Dit scenario, in combinatie met specifieke maatregelen voor risicogroepen (denk aan het beschermen van rusthuisbewoners door herhaald systematisch testen van al het personeel en zeer strikt gebruik van beschermend materiaal -- dat uiteraard wel beschikbaar moet zijn), schept zeker heel wat mogelijkheden ter beperking van de negatieve impact van meer algemene maatregelen op het socio-economische weefsel. Voorts wil iedereen graag weten hoe het zit met de basisimmuniteit, maar op dat vlak zullen we voorzichtig moeten zijn met imperfecte testspecificiteit en vals positieven die onterecht 'immuun' zouden verklaard worden. Er zijn voorlopig meer vragen dan antwoorden over immuniteit na asymptomatische of milde infectie, de duur van immuniteit, en of immuniteit automatisch betekent dat men niet meer besmettelijk is voor anderen. RouwprocesSoms zit het probleem in de boodschap, en de waarheid in de woordkeuze. Misschien dekt 'exit' sowieso de lading niet. Het lijkt immers een irrealistische belofte. Alsof wij na de voorbije moeizame vechtscheiding alsnog in onderlinge overeenstemming zouden kunnen beslissen om simpelweg te scheiden van het Covid-virus. Eruit stappen om nooit meer terug te keren. Terwijl het eerder moeizaam samenleven zal het worden, nog een hele tijd. Met regels die niemand echt wil maar die het leefbaar moeten houden, zowel letterlijk als figuurlijk. Met een heleboel niet zo geweldige opties qua maatregelen, wordt het vaak kiezen tussen het minste van vele kwaden. Misschien moeten beleidsmakers daarom overwegen om bewust niet te spreken over 'exit', maar eerder een duidelijke langetermijnvisie formuleren en uitdragen. Op die manier kunnen ze zorgen voor een mentaliteitswijziging, waardoor social distancing niet langer verplicht moet worden maar eerder op natuurlijke wijze gebeurt, omdat iedereen begrijpt wat het veel minder aantrekkelijke alternatief is.Tot slot wil ik mij wagen aan een gedachtenexperiment. Wat is het ergste: elke twee weken teleurgesteld zijn omwille van iets dat eigenlijk toch nooit echt realistisch was (i.e. 'exit'), of proactief en collectief het volledige rouwproces doormaken over het feit dat een bepaalde wisselende constellatie aan maatregelen geen keuze is, maar een noodzaak? Verplichte en beperkende maatregelen zullen (tijdelijk) versoepeld worden waar en wanneer mogelijk, tot er een vaccin of doeltreffende therapie beschikbaar is. De huidige situatie is in grote lijnen het 'nieuwe normaal' waar we ons dagelijkse gedrag vrijwillig aan moeten aanpassen. Dat betekent: geen internationale reizen, geen onbeperkt sociaal contact buiten gezinsverband, afstand houden en beschermingsmaatregelen zoals maskers bij sociaal contact in het openbaar, beperkt contact met risicogroepen zoals ouderen, enz. Een normaal rouwproces omvat de verschillende stadia van ontkenning, boosheid, verzet, verdriet, en ten slotte aanvaarding. Je kan er voor kiezen om dit proces stapsgewijs iedere keer opnieuw door te maken, of alleen te focussen op de korte termijn en de lange termijn te ontkennen. Koorddansen voor gevorderden: op zoek naar de balans tussen levens die je vandaag redt en levens die op lange termijn verloren gaan door structurele schade aan de maatschappij. We kunnen het ongetwijfeld met z'n allen, dat koorddansen, maar wie niet kijkt naar een punt ver voor zich, heeft heel wat meer kans om te vallen.