Wat zijn cardiomyopathieën?

Er is de jongste tijd steeds meer aandacht voor cardiomyopathieën, in eerste instantie door de verbeterde diagnostiek, die mee wordt bepaald door evoluties in de genetica. Daarnaast zijn er belangrijke therapeutische ontwikkelingen die het mogelijk maken cardiomyopathieën beter te behandelen en te stabiliseren. In 2023 heeft de European Society of Cardiology voor het eerst richtlijnen gepubliceerd voor het beleid bij cardiomyopathie."Het is belangrijk zowel artsen als patiënten te sensibiliseren voor het bestaan van cardiomyopathieën, want deze groep aandoeningen komt vaker voor dan oorspronkelijk gedacht", zegt prof. Steven Droogmans (dienst cardiologie, UZ Brussel). De globale prevalentie wordt geschat op 1/500 tot 1/250 personen. Klachten kunnen variëren per patiënt of volledig afwezig zijn.Patiënten kunnen zich met een cardiomyopathie aanmelden ofwel naar aanleiding van suggestieve klachten, ofwel op basis van toevalligheidsbevindingen bij het lichamelijk/aanvullend onderzoek, of ook in het kader van een familiale screening.Suggestieve klachten zijn kortademigheid, pijn op de borst, palpitaties, (pre)syncope of hartstilstand. Soms is de aanmeldingsproblematiek van een andere, niet-cardiale aard, maar komt een cardiomyopathie aan het licht omdat ze deel uitmaakt van een onderliggende systeemziekte. Toevalligheidsbevindingen kunnen zijn: een hartgeruis, hartritmestoornissen, een afwijkend ecg, enzovoort.Het klachtenpatroon varieert naargelang de leeftijd van de patiënt en het type cardiomyopathie. Hypertrofische cardiomyopathie, bijvoorbeeld, kan zich bij jongere mensen uiten in een hartstilstand met plotse dood als gevolg. Op latere leeftijd uit de ziekte zich veeleer door klachten die typisch zijn voor hartfalen of bijvoorbeeld een beroerte door hartritmestoornissen.Cardiomyopathie ontstaat vaak door een combinatie van genetische factoren en omgevingsfactoren. De genetische overerving kan gebeuren via een breed spectrum aan patronen: autosomaal dominant of recessief, X-gebonden dominant of recessief, mitochondriaal, multifactorieel, enzovoort. Relevante omgevingsfactoren zijn: infecties die het hart aantasten (myocarditis), overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik (amfetamine en cocaïne), geneesmiddelen tegen kanker (cytostatica). De diagnostiek berust op een classificatie aan de hand van de morfologie en de functie van de hartspier. Deze classificatie onderscheidt vijf subtypes of fenotypes van cardiomyopathie:· Hypertrofische cardiomyopathie (HCM, prevalentie 1/500 volwassenen);· Gedilateerde cardiomyopathie (DCM, prevalentie 1/2.500 - 1/500);· Niet-gedilateerde linker ventriculaire cardiomyopathie (NDLVC, prevalentie nog onbekend);· Aritmogene rechter ventriculaire cardiomyopathie (ARVC, 1/2.500);· Restrictieve cardiomyopathie (RCM, zeldzaam)."Uit de prevalentiecijfers blijkt dat vooral de hypertrofische en de gedilateerde cardiomyopathie belangrijke subtypes zijn. Aritmogene rechter ventriculaire cardiomyopathie is zeldzamer, maar niet onbelangrijk", commentarieert prof. Droogmans. Prevalentiecijfers voor de verschillende subtypes cardiomyopathie evolueren en kunnen sterk verschillen naargelang de bron, wat te maken heeft met de groeiende bewustwording rond deze aandoeningen. De meest voorkomende vorm van restrictieve cardiomyopathie, bijvoorbeeld, is cardiale amyloïdose. Prevalentiecijfers voor deze aandoening zijn de jongste jaren aanzienlijk gestegen. De prevalentie ervan wordt momenteel geschat op 1/1.000 in de algemene bevolking.· Hypertrofische cardiomyopathie (al dan niet obstructief) is een aandoening waarbij de hartspier er onaangepast verdikt uitziet. Vaak, maar niet altijd, is dit te wijten aan een onderliggende genetische afwijking. Bij 40 tot 60% van de patiënten vindt men een afwijking in genen die coderen voor de sarcomeren (de kleinste contractiele eenheden van de hartspier). Deze patiënten kunnen lang asymptomatisch blijven, maar mogelijk ontstaan er op termijn hartritmestoornissen, soms met beroerte, en hartfalen. Typisch wordt de aandoening autosomaal dominant overgeërfd, wat betekent dat kinderen van een drager of draagster 50% kans hebben om zelf drager van het afwijkende gen te zijn. Dragerschap betekent niet noodzakelijk dat de persoon hypertrofische cardiomyopathie ontwikkelt, want de penetrantie is sterk uiteenlopend."Belangrijk is dat men zich bij de diagnose niet alleen baseert op de morfologie van de hartspier", waarschuwt Steven Droogmans. "Er zijn immers ook aandoeningen die een verdikking van de hartspier veroorzaken, maar niet te wijten zijn aan een afwijking van de hartspier zelf. Ze ontstaan bijvoorbeeld door ophoping in het weefsel van afbraakproducten, zoals dat gebeurt bij een glycogenose of amyloïdose. Men spreekt van fenokopieën: deze aandoeningen bootsen hypertrofische cardiomyopathie na, maar hebben een specifieke onderliggende oorzaak, en vaak een andere behandeling. Dergelijke ontstaansmechanismen worden gevonden bij ongeveer 10% van de patiënten met hypertrofische cardiomyopathie." In de resterende 30 tot 40% van de gevallen vindt men geen onderliggende oorzaak.· Gedilateerde cardiomyopathie ontstaat door uitzetting van de hartspier, waardoor de pompfunctie van het linkerventrikel afneemt. Ook hier kan er een onderliggende genetische predispositie zijn, maar minder vaak dan bij de hypertrofische cardiomyopathie (ongeveer 30 tot 40% van de gevallen). Daarom is het hier des te belangrijker te zoeken naar behandelbare onderliggende aandoeningen, die de cardiomyopathie tot uiting laten komen. Het kan gaan om middelenmisbruik (alcohol, cocaïne), endocriene stoornissen (zoals hypo- of hyperthyreoïdie), voedingstekorten (selenium, zink), auto-immune ziekten, enzovoort. Behandeling van deze onderliggende aandoeningen kan de morfologie van de hartspier normaliseren.· Niet-gedilateerde linkerventriculaire cardiomyopathie: deze aandoening is relatief recentelijk voor het eerst beschreven en wordt gediagnosticeerd bij patiënten met lokale afwijkingen in de hartspierfunctie, zonder uitzetting van de hartspier of coronair lijden. De oorzaak is hier vaak een infectie of een inflammatoir proces (myocarditis, sarcoïdose).· Aritmogene rechter ventriculaire cardiomyopathie wordt vaak gediagnosticeerd naar aanleiding van ritmestoornissen, mogelijk met plotse dood als gevolg. Deze patiënten hebben een vrij uitgezet rechter hart, soms gepaard gaande met een wat uitgezet linker hart. Bij hen vindt men regelmatig genetische afwijkingen (60% van de gevallen), meer bepaald in genen die coderen voor de connexines, een groep eiwitten die instaan voor het gecoördineerd depolariseren van de hartspier. Hierbij worden vooral de myocyten van het (rechter) hart vervangen door vet en fibrose, wat aanleiding geeft tot een verhoogd risico op hartritmestoornissen.· Restrictieve cardiomyopathie is een beeld waarbij de hartspier zeer stijf wordt, zonder verdikking. Tegelijk ontstaat een aanzienlijke dilatatie van de voorkamers. De zuiver primaire vorm, te wijten aan een genmutatie, is zeer zeldzaam. Daarnaast bestaan er secundaire vormen, gerelateerd aan uiteenlopende factoren, zoals amyloïdose, een glycogenose of drugsmisbruik."Deze opsomming leidt tot het besef dat eenzelfde oorzaak (zoals amyloïdose) verschillende subtypes van cardiomyopathie kan uitlokken, wat een grondig diagnostisch onderzoek vereist", sluit prof. Droogmans zijn beschouwing af.Voor een correcte diagnose is het belangrijk alle beschikbare gegevens te integreren: de anamnese en het klinisch onderzoek, waarbij niet alleen met cardiale maar ook met extracardiale symptomen rekening wordt gehouden, de familiale voorgeschiedenis, een algemene en soms gerichte bloedafname, weefselonderzoek en genetische tests. Enkele concrete voorbeelden kunnen bovenstaande beschouwingen verduidelijken.De ziekte van Fabry is een stapelingsziekte gekenmerkt door een ophoping van sfingolipiden in verschillende weefsels. De ziekte wordt veroorzaakt door een X-gebonden monogenetische afwijking. Heterozygote vrouwen kunnen soms ook dergelijk ziektebeeld vertonen. Het klinisch beeld omvat onder andere huid- en nierafwijkingen, maar vooral neuropathie. Vaak gaat de ziekte gepaard met een fenotype van hypertrofische cardiomyopathie, die aan de oorsprong ligt van specifieke afwijkingen op het ecg.Cardiale amyloïdose kan verschillende oorzaken hebben. De aandoening kan te wijten zijn aan de neerslag van afwijkende eiwitten gepaard gaande met een andere ziekte, zoals een multipel myeloom. Een andere oorzaak is neerslag van afwijkend transthyretine (het transporteiwit van thyroxine en vitamine A), veroorzaakt door een monogenetische afwijking (familiale of hereditaire ATTR) of door hogere leeftijd (wild-type ATTR). De neerslagen kunnen ontstaan in de polsen, de rug en de pezen. Tien tot 15 jaar voor de patiënt cardiale symptomen ontwikkelt, kan de ziekte tot uiting komen in een bilateraal carpaaltunnelsyndroom, lage lumbale stenose en spontane peesrupturen. Dit zijn red flags die artsen alert moeten maken voor het later optreden van cardiomyopathie."Kennis van cardiomyopathieën is belangrijk om verschillende redenen", vat prof. Droogmans het hele plaatje nog eens samen. "De diagnose van een cardiomyopathie kan behandelaars bedacht maken op een onderliggend ziektebeeld, waarbij mogelijk ook andere organen zijn aangetast. Daarnaast neemt het aantal mogelijke behandelingen voor cardiomyopathie toe, wat een vroegtijdige diagnose extra wenselijk maakt. Op basis van de diagnose kan men een risicostratificatie uitvoeren, onder andere met het oog op potentieel fatale ritmestoornissen (plaatsen van een defibrillator), en alert blijven voor complicaties zoals het risico op trombo-embolie. Gediagnosticeerde patiënten kunnen relevant advies krijgen, bijvoorbeeld voor sportbeoefening of zwangerschap. In geval van een monogenetische afwijking kan het ten slotte aangewezen zijn de naasten te screenen, eventueel met het oog op pre-implantatiediagnostiek."