Frontotemporale dementie

Frontotemporale dementie (FTD) is de verzamelnaam voor een hele reeks cognitieve en gedragsmatige neurodegeneratieve aandoeningen met zeer uiteenlopende klinische beelden. Er bestaat dus niet een frontotemporale dementie, maar verschillende frontotemporale dementies. Omdat het klinisch spectrum van frontotemporale dementie wordt opengetrokken, bestaat er momenteel een trend om veeleer te spreken van frontotemporale lobaire degeneratie. Dit spectrum is de tweede meest frequente vorm van neurodegeneratieve dementie, hoewel de prevalentie ervan veel minder hoog is dan die van de ziekte van Alzheimer. Daaraan moet men toevoegen dat de prevalentie van FTD waarschijnlijk wordt onderschat, net omdat er verschuivingen in de nosologische classificatie optreden. Het cijfer van 15 tot 22 gevallen per 100.000 personen, dat naar voren komt uit Europees en Amerikaans epidemiologisch onderzoek, is wellicht een onderschatting. Een tiental jaar geleden ging men ervan uit dat FTD onder drie vormen bestaat: de frontale of gedragsmatige vorm, de semantische vorm of primaire progressieve afasie, en de niet-fluente vorm van deze afasie. Sindsdien zijn er drie vormen toegevoegd, wat verklaart waarom men overgestapt is op de hogergenoemde nieuwe benaming. Toch blijft de term frontotemporale dementie gangbaar in het dagelijkse jargon. De drie toegevoegde vormen zijn het corticobasale syndroom, de progressieve supranucleaire parese en de fronto- temporale (gedragsmatige) dementie die gecombineerd voorkomt met amyotrofe lateraalsclerose (ALS), waarmee ze een gemeenschappelijk genetisch substraat kan hebben. De meest voorkomende genetische afwijking is in deze context een mutatie van het c9orf72-gen, die verantwoordelijk is voor het ontstaan van toxische aggregaten van TAR DNA-binding protein 43 (TDP-43) in hersenen en ruggenmerg. De frontale variant van FTD is de meest voorkomende en veroorzaakt hoofdzakelijk gedragsstoornissen. De persoonlijkheid van de patiënt verandert, alsook de aard van zijn sociale contacten. Sommige patiënten raken ontremd, leggen sociale geplogenheden naast zich neer en worden buitensporig joviaal. Daarentegen zullen andere patiënten zich afzonderen en apathisch worden, tot ze bijna niet meer met hun omgeving communiceren. Patiënten hebben ook vaak stereotiepe gebaren, uitdrukkingen en voedingsgewoonten, die doen denken aan een obsessioneel-compulsieve stoornis. "Sommige van die patiënten werken bijvoorbeeld compulsief aanzienlijke hoeveelheden voedsel naar binnen - of zelfs voorwerpen -, uiten onophoudelijk dezelfde wensen of stellen dezelfde vragen, of hebben echolalie. Vaak is er sprake van anosognosie", zegt prof. Eric Salmon, medisch directeur van het Centre de recherches du cyclotron (universiteit Luik) en van het Centre de jour multidisciplinaire pour les troubles de la mémoire (CHU Luik). Bij de semantische variant gaat de taal verloren en kan de patiënt niet langer voorwerpen herkennen en gebruiken. Aanvankelijk blijft hij voorwerpen correct hanteren op basis van een soort automatisch gedrag. Maar een gesprek volgen, lezen en schrijven wordt stilaan een onmogelijke opgave. Regelmatig ziet men ook prosopagnosie (het niet herkennen van gezichten), zeker als het gaat om beroemdheden (het semantische geheugen wordt het eerst aangetast). De niet-fluente vorm van primaire progressieve afasie begint met moeilijkheden bij het vinden van woorden, de uitspraak ervan en het bouwen van duidelijke zinnen. Toch kan de patiënt nog drie tot vijf jaar een normaal leven leiden. Op termijn ontwikkelt hij dezelfde gedragsstoornissen als iemand met de frontale variant. Dat laatste geldt overigens ook voor de semantische variant. Wat met de drie nieuwe varianten? Bij progressieve supranucleaire parese (PSP) treden motorische symptomen op (instabiele lichaamshouding, stijfheid en hyperextensie van de spieren, gestoorde oogbewegingen, ...), alsook stoornissen van de executieve functies, humeurschommelingen of onwillekeurig lachen en wenen. Bij het corticobasaal syndroom (CBS) ontstaan extrapiramidale stoornissen (akinesie, hypertonie) en apraxie met - in ongeveer de helft van de gevallen - stoornissen van de executieve functies. De laatste variant combineert zoals gezegd een FTD met gedragsstoornissen en ALS. Uit onderzoek van het Institut du Cerveau in Parijs blijkt dat ongeveer 50% van de patiënten met FTD een familiale voorgeschiedenis heeft die wijst op een genetische oorzaak. Momenteel zijn meer dan twintig genen bekend waarvan een gemuteerde variant zou betrokken zijn bij het ontstaan van de ziekte. In 15% van de gevallen van familiaal voorkomen komt echter geen genmutatie aan het licht. De oorzaak van de sporadische vormen is dan weer totaal onbekend. Men gaat er wel van uit dat frontotemporale lobaire degeneratie te wijten is aan afwijkende eiwitten. Maar voor de rest blijft het raadsel onopgehelderd. "Verschillende aandoeningen met afwijkende eiwitten kunnen eenzelfde klinisch beeld veroorzaken, wat verklaart waarom er soms een verkeerde diagnose wordt gesteld", duidt Eric Salmon. Zo hebben patiënten met de ziekte van Alzheimer weleens symptomen die doen denken aan de frontale variant van FTD. FTD treft even vaak mannen als vrouwen. De ziekte ontstaat meestal op 'preseniele' leeftijd, tussen 50 en 65 jaar. De levensverwachting van de patiënten is korter bij de frontale variant van FTD dan bij de ziekte van Alzheimer en bedraagt ongeveer vijf jaar vanaf het optreden van de eerste symptomen. Bij primaire progressieve afasie is aantasting van de taal meestal gedurende vijf jaar het enige symptoom. "In die omstandigheden kan de overleving tot tien of zelfs vijftien jaar oplopen", geeft prof. Salmon aan. "In de meeste gevallen sterft de patiënt aan een intercurrente aandoening. De literatuur maakt melding van patiënten met boulimie die gestikt zijn omdat ze te snel wilden eten. Bij andere patiënten leidt de ongebreidelde eetlust tot gewichtstoename en de daarmee gepaard gaande ziekten, die uiteindelijk de dood veroorzaken. Overlijden door een beroerte of een long- embool is niet uitzonderlijk. De doodsoorzaken die men typisch vaststelt bij de ziekte van Alzheimer komen ook voor bij patiënten met FTD." Bij gevorderde stadia heeft de patiënt immers geen enkele controle meer over zichzelf en verliest hij het besef van zijn lichamelijke en mentale problemen, terwijl het sociale contact afbrokkelt. Daarbovenop komen gedragsstoornissen, die kunnen leiden tot inadequate beslissingen en daardoor tot een verhoogd risico van ziekte en ongevallen met fatale afloop. Het huisvesten van de patiënt in een structuur waar hij streng bewaakt wordt is een mogelijke oplossing, maar roept dan weer andere vragen op, meer bepaald op ethisch vlak. Bij FTD zijn het doorgaans de naasten die als eersten vermoeden dat er iets fout loopt, vaak op basis van gedragsveranderingen of problemen met de taal. Met het oog op de differentiële diagnose krijgt de patiënt een bloedonderzoek, een lumbaalpunctie of een EEG, om andere hersenaandoeningen met een gelijkaardig klinisch beeld uit te sluiten. Fundamenteel berust de diagnose op het onderzoek van de symptomen en op aanvullend onderzoek, aan de hand van neuropsychologische tests, CT-scan of MRI om de atrofie van de frontale en temporale hersenzones in het licht te stellen. Bij vermoeden van een familiale vorm is genetisch onderzoek aan de orde. Momenteel kan geen enkele behandeling het voortschrijden van FTD afremmen. Ten hoogste kan men proberen de symptomen te omkaderen, zeker als het om gedragsstoornissen gaat. Een optie is het gebruik van middelen die de serotonineconcentratie reguleren, om de agitatie en prikkelbaarheid tegen te gaan of de eetlust wat te temperen. Naast medicatie is een multidisciplinaire omkadering vereist, in samenwerking met de neuroloog, de logopedist, de neuropsycholoog, ... Zoals de site van het Institut du Cerveau benadrukt, kan opvang in het dagziekenhuis helpen bij het herstel van de sociale contacten en revalidatie. Ondersteuning door de mantelzorgers is onontbeerlijk.