Behandeling van cardiomyopathie (I)

Wat behelst de algemene behandeling? Bij een patiënt met een gedilateerde cardiomyopathie (DCM) die klachten van hartfalen ontwikkelt en op de echocardiografie een verminderde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) heeft, zal men behandelingsrichtlijnen toepassen die gelden voor patiënten met hartfalen met een verminderde ejectiefractie (HF-rEF).In alle klinische studies over de behandeling van HF-rEF waren patiënten met een DCM talrijk aanwezig, zodat men bij hen de behandelingsrichtlijnen voor HF-rEF rustig kan toepassen. "Het is echter uitkijken als men de behandeling van HF-rEF of hartfalen met een bewaarde ejectiefractie (HF-pEF) toepast bij patiënten met een hypertrofische of een restrictieve cardiomyopathie. Deze patiënten zijn immers vaak zeer gevoelig voor ondervulling en afterloadreductie", waarschuwt prof. Johan Van Cleemput (dienst cardiologie, UZ Leuven), "waardoor ze het onder behandeling net minder goed doen."Patiënten met cardiomyopathie ontwikkelen vaak een voorkamerfibrillatie. Ook hier kunnen de richtlijnen die opgesteld zijn voor de gemiddelde patiënt met voorkamerfibrillatie, niet zonder meer worden toegepast. Patiënten met cardiomyopathie hebben vaak een veel hoger risico op trombo-embolische incidenten. Dit betekent dat we bij hen laagdrempeliger anticoagulantia moeten inzetten dan wat de CHA2DS2VA-score zou suggereren. Bovendien zijn er argumenten om bij patiënten met cardiomyopathie de voorkeur te geven aan ritmecontrole (rhythm control) boven frequentiecontrole (rate control). Het sinusritme wordt in deze groep patiënten bij voorkeur hersteld door AF-ablatie, veeleer dan met antiaritmische medicatie.Voor het plaatsen van een defibrillator gelden eveneens specifieke richtlijnen. In de populatie met ischemisch hartlijden wordt een defibrillator primair of secundair geplaatst als de LVEF lager is dan 35%. Bij specifieke vormen van cardiomyopathie, zoals hypertrofische cardiomyopathie of bepaalde soorten van aritmogene cardiomyopathie, gebruikt men meer specifieke, gevalideerde risicocalculator om de indicatie voor de implantatie van een ICD te stellen. Zoals voor heel wat andere behandelingen is overleg met de (vaak jongere) patiënt (shared decision making) hier aan de orde. De patiënt moet begrijpen wat de voor- en nadelen van een defibrillator zijn. Omdat magnetische resonantie (MRI) een belangrijke rol speelt bij de follow-up van patiënten met een cardiomyopathie, wordt zoveel mogelijk geopteerd voor een toestel dat MRI-compatibel is.Zowel de fenotypische als de etiologische behandeling is de jongste tien jaar sterk geëvolueerd. Net die evolutie heeft ervoor gezorgd dat de verschillende cardiomyopathieën tegenwoordig veel meer aandacht krijgen.Ze houdt bijvoorbeeld in dat men bij een hypertrofische cardiomyopathie nakijkt of het om een obstructieve dan wel een niet-obstructieve vorm gaat. Is er sprake van een obstructieve vorm, dan kan men een myomectomie, een alcoholseptumablatie of specifieke medicatie overwegen (zie artikel Behandeling van cardiomyopathie II).Wanneer de MRI, de botscan, de endomyocardbiopsie en de paraproteïnes bij een restrictieve cardiomyopathie wijzen op een AL-amyloïdose, wordt de patiënt verwezen naar de hematoloog voor een specifieke behandeling van light chain multiple myeloma (LCMM, zie verder).Wijst het onderzoek bij een restrictieve cardiomyopathie op een vorm van transthyretine (ATTR) cardiomyopathie, dan is behandeling mogelijk met verschillende geneesmiddelen, waaronder stabilisatoren van transthyretine (TTR, zie verder).Gentherapie (gene-editing) is momenteel nog niet beschikbaar voor de behandeling van familiale vormen van cardiomyopathie. Als de verantwoordelijke mutatie bekend is, zal men in de toekomst proberen die met CRISPR-Cas9-technieken te corrigeren. "Dat is op dit moment nog toekomstmuziek", aldus prof. Van Cleemput. Wél kan men bij een vrouw of een man die een pathogene mutatie draagt en een kinderwens heeft, verhinderen dat de mutatie wordt doorgegeven door gebruik te maken van IVF gevolgd door pre-implantatiediagnostiek.Eén aandoening waarbij opmerkelijke vooruitgang werd geboekt, is cardiale amyloïdose. De populatie van patiënten met cardiale amyloïdose valt uiteen in twee grote groepen. De eerste groep heeft AL-amyloïdose. Deze afwijking komt voor bij bepaalde vormen van multipel myeloom, met name light chain multiple myeloma (LCMM). Hierbij zijn de afwijkende plasmacellen niet in staat de zware ketens van de immunoglobulines aan te maken, zodat ze enkel lichte ketens afscheiden. Die kunnen in het bloed worden gedetecteerd en slaan in de weefsels neer onder vorm van amyloïd. AL-amyloïdose kan ook voorkomen bij patiënten die geen actief multipel myeloom hebben. In die gevallen zijn de lichte ketens afkomstig uit een zeer kleine haard van afwijkende plasmacellen, die door het beenmergonderzoek vaak nog niet wordt aangetoond. Soms is dit een voorstadium dat uiteindelijk naar een multipel myeloom zal evolueren, maar de evolutie is trager. De behandeling is dezelfde als voor multipel myeloom. Prof. Van Cleemput richt zich vooral op de groep patiënten met een ATTR-amyloïdose. Bij hen wordt het amyloïd opgebouwd uit transthyretine. Dit eiwit wordt voor 95% aangemaakt door de lever en transporteert vitamine A en schildklierhormoon. Bij ATTR onderscheidt men twee subtypes:Sommige patiënten hebben een structureel normaal transthyretine, maar slagen er op een bepaald ogenblik niet langer in dit eiwit af te breken en te mobiliseren, zodat het zich opstapelt in de zenuwen en de hartspier. Dit is het meest voorkomende subtype, dat men vooral bij ouderen ziet. Vroeger sprak men van seniele amyloïdose, de huidige benaming is wild type-ATTR.De tweede groep patiënten heeft een gemuteerd transthyretine, dat wegens zijn abnormale structuur kan neerslaan onder vorm van amyloïd, in de zenuwen en de hartspier. Deze vorm van amyloïdose, hATTR (hereditaire ATTR), ontstaat op jongere leeftijd dan wild type-ATTR.Voor het toelichten van de behandelingsopties, gaat prof. Van Cleemput dieper in op het ontstaansmechanisme van de amyloïdneerslag in het hart: "Het proces begint bij de synthese van transthyretine in de lever, die het eiwit afscheidt onder vorm van een tetrameer. Het probleem ontstaat als het tetrameer uiteenvalt in monomeren, die zich abnormaal opvouwen (misfolding). Deze monomeren vormen oligomeren, die aanleiding geven tot het ontstaan van amyloïdfibrillen. Als dat gebeurt in het hart, zal de hartspier verdikken en verstijven, wat HF-pEF veroorzaakt."Behandelingsperspectieven in het verlengde van deze pathofysiologische en moleculaire inzichten worden in het volgende artikel belicht.