De laatste jaren zagen we echter belangrijke therapeutische ontwikkelingen. Een goede gelegenheid om nog eens stil te staan bij deze veelvoorkomende aandoening.

Demografische kenmerken

Zowel in België als in veel andere landen stijgt het aantal gevallen van baarmoederfibromen, en dat is vooral toe te schrijven aan demografische risicofactoren, zoals de vergrijzing van de bevolking. Ook mogen we niet vergeten dat de prevalentie van deze tumoren hoger is bij zwarte en Aziatische vrouwen.

"Mogelijk is ook voeding een risicofactor", aldus de gynaecoloog, "maar de prevalentie van fibromen is zo hoog en het voedingspatroon zo wisselend dat je met epidemiologisch onderzoek moeilijk kunt achterhalen of bepaalde voedingsmiddelen een oorzakelijke rol spelen. Er lijkt een correlatie te bestaan tussen baarmoederfibromen en hypertensie, maar de onderliggende mechanismen zijn niet duidelijk."

Ongeveer de helft van de vrouwen met baarmoederfibromen vertoont geen enkel symptoom. Bij de andere helft zijn de belangrijkste symptomen pijn, hypermenorroe, urinewegproblemen, constipatie en onvruchtbaarheid (kader). De impact op de levenskwaliteit is zeer groot, zo blijkt uit een enquête die enkele jaren geleden in Nederland werd afgenomen bij meer dan 40.000 vrouwen van 15 tot 45 jaar.(2) De prevalentie van dysmenorroe bedroeg wel 85%, 77% van de vrouwen vertoonde psychologische problemen en 71% had last van vermoeidheid. 38% van de vrouwen gaf aan dat ze tijdens de menstruatieperiode niet in staat waren al hun gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Ze waren niet snel geneigd die beperkingen toe te lichten: nauwelijks de helft van de vrouwen vertelde hun gezin dat dit te wijten was aan menstruatiesymptomen.

GnRH-antagonisten kunnen niet alleen therapeutisch, maar ook preoperatief zinvol zijn, in het kader van een geplande myomectomie

Scala aan behandelingen

Het is niet nodig een behandeling op te starten bij een vrouw die geen symptomen heeft. Opvolging kan dan volstaan. Voor symptomatische vrouwen bestaan er gelukkig tal van therapeutische mogelijkheden, zowel op medicamenteus als chirurgisch vlak. "Het beleid kan voor elke patiënte individueel worden afgestemd, op basis van haar noden, leeftijd en symptomen", voegt de specialist eraan toe. Niet-hormonale opties zijn klassiek tranexaminezuur (om het bloeden tegen te gaan; er is echter discussie over de werkzaamheid ervan), NSAID's, aromataseremmers en toediening van ijzer in geval van ijzergebreksanemie door chronisch bloedverlies.

Overvloedig menstrueel bloedverlies wijst erop dat de baarmoederfibromen in contact zijn met het baarmoederlumen of in de baarmoederholte uitpuilen. "Je kan dan een gecombineerde hormonale pil voorschrijven. Je kan ook enkel een progestageen voorschrijven - in de vorm van een pil of hormoonspiraaltje - om het bloedverlies te verminderen, maar die behandeling zal het myoom niet doen inkrimpen: die zal even groot blijven of nog verder groeien."

Het probleem is dat veel vrouwen weigerachtig staan tegenover de inname van hormonen, "hoewel die hormonale behandeling de eerstelijnstherapie blijft voor baarmoederfibromen". GnRH-antagonisten zijn een mogelijk alternatief. Afhankelijk van de dosering zal de synthese van FSH en LH zeer snel dalen, waardoor de productie van oestradiol in de ovaria drastisch afneemt, met een kunstmatige menopauze als gevolg. "Bij 70-80% van de patiënten zien we een significant resultaat na drie tot vier weken behandeling, met een sterke vermindering van het bloedverlies."

GnRH-antagonisten in hoge doses, zoals linzagolix 200 mg/d, mogen gedurende een periode van maximaal zes maanden toegediend worden. Een langere behandeling dreigt osteoporose en vasomotorische problemen te veroorzaken. Tenzij je er een adjuvante hormoontherapie aan toevoegt ('add-back therapy'). "In dat geval moet je minstens 1 mg/d oestradiol voorschrijven en 0,5 mg/d progestageen (norethisteronacetaat). Dat zijn de minimumdoseringen nodig om de symptomen van een baarmoederfibroom significant te verminderen en tegelijk menopauzale symptomen te vermijden", klinkt het. Tibolon kan efficiënt zijn om vasomotorische stoornissen tegen te gaan en vermindert het risico op spotting, maar wordt niet aanbevolen in geval van osteoporose.(3)

"Als linzagolix in een iets lagere dosering wordt toegediend (100 mg/d), kan het twee of drie maanden duren vooraleer je de bloedingen onder controle krijgt, maar je hebt dan geen adjuvante hormoontherapie nodig, doordat de ovaria wat oestrogenen blijven produceren. Dat kan geruststellend zijn voor patiënten die zich zorgen maken om de hormonale behandeling: ze behouden hun menstruatiecyclus."

GnRH-antagonisten kunnen ook preoperatief zinvol zijn, in het kader van een geplande myomectomie. Ze doen het fibroom krimpen (tot 50% na zes maanden behandeling met een hoge dosering(4)), wat de ingreep aanzienlijk vergemakkelijkt.

Van embolisatie tot hysterectomie

Uteriene arteriële embolisatie (UAE) is een zeer interessante therapeutische optie. "Maar de meeste patiënten die op consultatie komen met het oog op een myomectomie, hebben nog een kinderwens, en UAE kan de vruchtbaarheid in het gedrang brengen", waarschuwt Stavros Karampelas. "Het kan ook complicaties veroorzaken tijdens de zwangerschap en bij de bevalling en is dus eerder geïndiceerd voor vrouwen zonder kinderwens. Na zo'n embolisatie is wel vaker een heringreep nodig dan na een myomectomie."

Een laparoscopische myomectomie is minder invasief dan klassieke chirurgie en zeker dan een hysterectomie. Met een myomectomie blijft de baarmoeder en dus de vruchtbaarheid behouden.

Sinds enkele jaren is er ook de optie bijgekomen om een myomectomie uit te voeren via robotchirurgie, bv. met de Da Vinci-robot. Wat zijn de belangrijkste voordelen van die nieuwe operatietechniek? De resultaten zijn even goed als na een conventionele laparoscopie. De operatie is echter preciezer en de chirurg zal er veel minder moe van worden. In beide gevallen kan de ingreep drie tot vijf uur duren, afhankelijk van het aantal en de ligging van de te verwijderen gezwellen (waar een hysterectomie een tot twee uur duurt). De operatie kan wat langer duren met robotgeassisteerde chirurgie, maar de chirurg kan tijdens de operatie in een comfortabele houding zitten en opereren via een scherm met hoge resolutie en driedimensionaal beeld. Er treden minder complicaties op na robotchirurgie, de huidincisies zijn kleiner en de patiënte herstelt sneller.

Aangetaste vrouwelijkheid

Een geslaagde myomectomie biedt echter nog geen waarborgen voor de toekomst. Na acht jaar bedraagt het recidiefpercentage circa 70%. Een hysterectomie is nog altijd de ultieme oplossing. Sommige vrouwen nemen niet graag een hormoontherapie in, maar er zijn ook heel wat vrouwen die een hysterectomie weigeren, ook als ze geen kinderwens (meer) hebben. Daar zijn vooral culturele verklaringen voor, legt de specialist uit. "In sommige culturen wordt een verlies van baarmoeder gelijkgesteld met een verlies van vrouwelijkheid. Dat bemoeilijkt natuurlijk de therapeutische aanpak bij zeer symptomatische patiëntes bij wie een hysterectomie de oplossing zou zijn."

Diagnose en beeldvorming

Radiofrequente ablatie (RFA) is een nieuwe, weinig invasieve myomectomie- methode, die aan belang blijkt te winnen. De ingreep wordt onder algemene anesthesie uitgevoerd en duurt veel minder lang (over het algemeen minder dan een uur).

Naar diagnose toe kenden we een belangrijke doorbraak voor endometriose: speekseltests die specifieke micro-RNA's detecteren, waarmee de ziekte al in een vroeg stadium kan opgespoord worden, op laagdrempelige en betrouwbare manier. Mogen we hopen op een dergelijke vooruitgang in de diagnose van baarmoederfibromen?

"Speekseltests zijn inderdaad interessant voor endometriose, meer bepaald bij peritoneale endometriose, die moeilijk te diagnosticeren is", erkent Stavros Karampelas. "Het zou me niet verbazen mochten er ook nieuwe middelen verschijnen om baarmoederfibromen te diagnosticeren, maar ik denk niet dat dat nodig is. Deze tumoren zijn immers gemakkelijker op te sporen: een simpele echografie volstaat." Over beeldvorming gesproken, 3D-echografie en MRI zijn nog nuttig in een preoperatieve fase, om de locatie, het volume en het aantal knobbels dat moet worden weggenomen te evalueren.

Opmerkingen en referenties:

(1) De Bleeding Clinic spitst zich toe op abnormale bloedingen en baarmoederfibromen.

(2) Schoep ME, Nieboer TE, van der Zanden M, Braat DDM, Nap AW. The impact of menstrual symptoms on everyday life: a survey among 42,879 women. Am J Obstet Gynecol. 2019 Jun;220(6):569.e1-569.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2019.02.048

(3) Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, Wilkinson J, Basevi V et al. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 12;10(10):CD008536. doi: 10.1002/14651858.CD008536.pub3

(4) Donnez J, Taylor HS, Stewart EA, Bradley L, Marsh E, Archer D et al. Linzagolix with and without hormonal add-back therapy for the treatment of symptomatic uterine fibroids: two randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2022 Sep 17;400(10356):896-907. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01475-1

Belangrijkste symptomen van baarmoederfibromen

? Hypermenorroe

? Spotting

? Ongemak of pijn in het bekken

? Pollakisurie

? Constipatie

? Rugpijn

? Dyspareunie

? Vruchtbaarheidsproblemen

? Pijn en oedeem van de onderste ledematen

De laatste jaren zagen we echter belangrijke therapeutische ontwikkelingen. Een goede gelegenheid om nog eens stil te staan bij deze veelvoorkomende aandoening. Zowel in België als in veel andere landen stijgt het aantal gevallen van baarmoederfibromen, en dat is vooral toe te schrijven aan demografische risicofactoren, zoals de vergrijzing van de bevolking. Ook mogen we niet vergeten dat de prevalentie van deze tumoren hoger is bij zwarte en Aziatische vrouwen. "Mogelijk is ook voeding een risicofactor", aldus de gynaecoloog, "maar de prevalentie van fibromen is zo hoog en het voedingspatroon zo wisselend dat je met epidemiologisch onderzoek moeilijk kunt achterhalen of bepaalde voedingsmiddelen een oorzakelijke rol spelen. Er lijkt een correlatie te bestaan tussen baarmoederfibromen en hypertensie, maar de onderliggende mechanismen zijn niet duidelijk." Ongeveer de helft van de vrouwen met baarmoederfibromen vertoont geen enkel symptoom. Bij de andere helft zijn de belangrijkste symptomen pijn, hypermenorroe, urinewegproblemen, constipatie en onvruchtbaarheid (kader). De impact op de levenskwaliteit is zeer groot, zo blijkt uit een enquête die enkele jaren geleden in Nederland werd afgenomen bij meer dan 40.000 vrouwen van 15 tot 45 jaar.(2) De prevalentie van dysmenorroe bedroeg wel 85%, 77% van de vrouwen vertoonde psychologische problemen en 71% had last van vermoeidheid. 38% van de vrouwen gaf aan dat ze tijdens de menstruatieperiode niet in staat waren al hun gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Ze waren niet snel geneigd die beperkingen toe te lichten: nauwelijks de helft van de vrouwen vertelde hun gezin dat dit te wijten was aan menstruatiesymptomen. Het is niet nodig een behandeling op te starten bij een vrouw die geen symptomen heeft. Opvolging kan dan volstaan. Voor symptomatische vrouwen bestaan er gelukkig tal van therapeutische mogelijkheden, zowel op medicamenteus als chirurgisch vlak. "Het beleid kan voor elke patiënte individueel worden afgestemd, op basis van haar noden, leeftijd en symptomen", voegt de specialist eraan toe. Niet-hormonale opties zijn klassiek tranexaminezuur (om het bloeden tegen te gaan; er is echter discussie over de werkzaamheid ervan), NSAID's, aromataseremmers en toediening van ijzer in geval van ijzergebreksanemie door chronisch bloedverlies. Overvloedig menstrueel bloedverlies wijst erop dat de baarmoederfibromen in contact zijn met het baarmoederlumen of in de baarmoederholte uitpuilen. "Je kan dan een gecombineerde hormonale pil voorschrijven. Je kan ook enkel een progestageen voorschrijven - in de vorm van een pil of hormoonspiraaltje - om het bloedverlies te verminderen, maar die behandeling zal het myoom niet doen inkrimpen: die zal even groot blijven of nog verder groeien." Het probleem is dat veel vrouwen weigerachtig staan tegenover de inname van hormonen, "hoewel die hormonale behandeling de eerstelijnstherapie blijft voor baarmoederfibromen". GnRH-antagonisten zijn een mogelijk alternatief. Afhankelijk van de dosering zal de synthese van FSH en LH zeer snel dalen, waardoor de productie van oestradiol in de ovaria drastisch afneemt, met een kunstmatige menopauze als gevolg. "Bij 70-80% van de patiënten zien we een significant resultaat na drie tot vier weken behandeling, met een sterke vermindering van het bloedverlies." GnRH-antagonisten in hoge doses, zoals linzagolix 200 mg/d, mogen gedurende een periode van maximaal zes maanden toegediend worden. Een langere behandeling dreigt osteoporose en vasomotorische problemen te veroorzaken. Tenzij je er een adjuvante hormoontherapie aan toevoegt ('add-back therapy'). "In dat geval moet je minstens 1 mg/d oestradiol voorschrijven en 0,5 mg/d progestageen (norethisteronacetaat). Dat zijn de minimumdoseringen nodig om de symptomen van een baarmoederfibroom significant te verminderen en tegelijk menopauzale symptomen te vermijden", klinkt het. Tibolon kan efficiënt zijn om vasomotorische stoornissen tegen te gaan en vermindert het risico op spotting, maar wordt niet aanbevolen in geval van osteoporose.(3) "Als linzagolix in een iets lagere dosering wordt toegediend (100 mg/d), kan het twee of drie maanden duren vooraleer je de bloedingen onder controle krijgt, maar je hebt dan geen adjuvante hormoontherapie nodig, doordat de ovaria wat oestrogenen blijven produceren. Dat kan geruststellend zijn voor patiënten die zich zorgen maken om de hormonale behandeling: ze behouden hun menstruatiecyclus." GnRH-antagonisten kunnen ook preoperatief zinvol zijn, in het kader van een geplande myomectomie. Ze doen het fibroom krimpen (tot 50% na zes maanden behandeling met een hoge dosering(4)), wat de ingreep aanzienlijk vergemakkelijkt. Uteriene arteriële embolisatie (UAE) is een zeer interessante therapeutische optie. "Maar de meeste patiënten die op consultatie komen met het oog op een myomectomie, hebben nog een kinderwens, en UAE kan de vruchtbaarheid in het gedrang brengen", waarschuwt Stavros Karampelas. "Het kan ook complicaties veroorzaken tijdens de zwangerschap en bij de bevalling en is dus eerder geïndiceerd voor vrouwen zonder kinderwens. Na zo'n embolisatie is wel vaker een heringreep nodig dan na een myomectomie." Een laparoscopische myomectomie is minder invasief dan klassieke chirurgie en zeker dan een hysterectomie. Met een myomectomie blijft de baarmoeder en dus de vruchtbaarheid behouden. Sinds enkele jaren is er ook de optie bijgekomen om een myomectomie uit te voeren via robotchirurgie, bv. met de Da Vinci-robot. Wat zijn de belangrijkste voordelen van die nieuwe operatietechniek? De resultaten zijn even goed als na een conventionele laparoscopie. De operatie is echter preciezer en de chirurg zal er veel minder moe van worden. In beide gevallen kan de ingreep drie tot vijf uur duren, afhankelijk van het aantal en de ligging van de te verwijderen gezwellen (waar een hysterectomie een tot twee uur duurt). De operatie kan wat langer duren met robotgeassisteerde chirurgie, maar de chirurg kan tijdens de operatie in een comfortabele houding zitten en opereren via een scherm met hoge resolutie en driedimensionaal beeld. Er treden minder complicaties op na robotchirurgie, de huidincisies zijn kleiner en de patiënte herstelt sneller. Een geslaagde myomectomie biedt echter nog geen waarborgen voor de toekomst. Na acht jaar bedraagt het recidiefpercentage circa 70%. Een hysterectomie is nog altijd de ultieme oplossing. Sommige vrouwen nemen niet graag een hormoontherapie in, maar er zijn ook heel wat vrouwen die een hysterectomie weigeren, ook als ze geen kinderwens (meer) hebben. Daar zijn vooral culturele verklaringen voor, legt de specialist uit. "In sommige culturen wordt een verlies van baarmoeder gelijkgesteld met een verlies van vrouwelijkheid. Dat bemoeilijkt natuurlijk de therapeutische aanpak bij zeer symptomatische patiëntes bij wie een hysterectomie de oplossing zou zijn." Radiofrequente ablatie (RFA) is een nieuwe, weinig invasieve myomectomie- methode, die aan belang blijkt te winnen. De ingreep wordt onder algemene anesthesie uitgevoerd en duurt veel minder lang (over het algemeen minder dan een uur). Naar diagnose toe kenden we een belangrijke doorbraak voor endometriose: speekseltests die specifieke micro-RNA's detecteren, waarmee de ziekte al in een vroeg stadium kan opgespoord worden, op laagdrempelige en betrouwbare manier. Mogen we hopen op een dergelijke vooruitgang in de diagnose van baarmoederfibromen? "Speekseltests zijn inderdaad interessant voor endometriose, meer bepaald bij peritoneale endometriose, die moeilijk te diagnosticeren is", erkent Stavros Karampelas. "Het zou me niet verbazen mochten er ook nieuwe middelen verschijnen om baarmoederfibromen te diagnosticeren, maar ik denk niet dat dat nodig is. Deze tumoren zijn immers gemakkelijker op te sporen: een simpele echografie volstaat." Over beeldvorming gesproken, 3D-echografie en MRI zijn nog nuttig in een preoperatieve fase, om de locatie, het volume en het aantal knobbels dat moet worden weggenomen te evalueren.