De menopauze is momenteel zonder meer een hot topic. Het onderwerp komt steeds vaker ter sprake op de sociale media, waar sterren (zoals Naomi Watts) vertellen over hun eigen ervaring. "De menopauze is minder en minder een taboe, mensen voelen zich vrij om erover te spreken. Sommige vrouwen kijken er met een roze bril naar, omdat ze geen menopauzeklachten hebben. Toch is de menopauze globaal gezien een moeilijke fase in het leven van een vrouw", zegt dr. Anne Firquet (menopauzecentrum, hôpital de la Citadelle, universiteit van Luik). Ze is expert ter zake en nam deze lente deel aan een consensusvergadering van het Riziv om haar visie te geven op de farmacologische behandeling van de menopauze. (*)

Bij een eerste raadpleging voor menopauzeklachten moet de patiënte zorgvuldig bevraagd worden over familiale trombotische risico's

Behandelingsopties

Na de leeftijd van 50 jaar berust de diagnose van de menopauze op het optreden van amenorree gedurende een tijdspanne van een jaar. Geschat wordt dat 90% van de vrouwen op 55-jarige leeftijd in de menopauze is. Farmacologische opties voor de behandeling van menopauzeklachten zijn systemische oestrogenen, systemische preparaten met oestrogenen en proges- tagenen (sequentieel of continu), tibolon, androgenen (testosteron, DHEA, ...), TSEC of Tissue-Selective Estrogen Complex (de combinatie van geconjugeerde equine oestrogenen en een SERM of Selective Estradiol Receptor Modulator), fezolinetant en fytotherapie.

"De keuze wordt bepaald door de wensen van de patiënte", benadrukt de gynaecologe. "Bij gebruik van een combinatie van oestrogenen en progestagenen kan het inleggen van een farmacologisch venster aanleiding geven tot bloedingen. Toen ik twintig jaar geleden vrouwen in de menopauze behandelde, wensten sommige van hen bloedingen te hebben, misschien omdat ze zich daardoor jonger voelden. Nu horen we dat nog amper, wat verklaart waarom vooral continue schema's worden voorgeschreven. Nochtans toont onderzoek aan dat sequentiële schema's in de borst de apoptose kunnen bevorderen, en zodoende een voordeel kunnen bieden in verband met het risico op borstkanker."

Volgens dr. Firquet vindt tibolon een toepassingsgebied bij vrouwen die veel last hebben van vermoeidheid of libidoverlies. "Sommige studies hebben echter aangetoond dat het cardiovasculaire effect van tibolon veeleer negatief is. Daarom moet de patiënte een zeer gunstig profiel hebben, zonder cardiovasculaire problemen of voorgeschiedenis. Bij een eerste raadpleging voor menopauzeklachten sta ik uitgebreid stil bij de familiale voorgeschiedenis voor ik een behandeling voorschrijf. De patiënte moet zorgvuldig bevraagd worden over familiale trombotische risico's."

"Men spreekt veel over vrouwelijke hormonen (oestrogenen, progesteron), maar er is ook een rol weggelegd voor androgenen (testosteron, DHEA). Eenmaal per week een testosterongel op de arm aanbrengen kan bijvoorbeeld het libido verbeteren. Een kleine dosis DHEA kan de vermoeidheid wat doen afnemen."

De combinatie van oestrogenen en bazedoxifeen is aangewezen bij patiënten die de progestagenen in de hormonale substitutietherapie (HST) moeilijk verdragen. "Daarnaast is fezolinetant, een antagonist van de neurokinine 3-receptoren (NK3R), een interessante doorbraak bij de behandeling van opvliegers. Neurokinine 3 speelt een belangrijke rol bij de regulering van de lichaamstemperatuur en het gemoed." Het BCFI wijst er echter op dat het veiligheidsprofiel van dit middel op langere termijn nog moet worden uitgeklaard.

Fytotherapie kan worden toegepast bij patiënten die geen hormoonbehandeling willen of kunnen nemen. "Als arts moet je die patiënten beluisteren en hen de beste optie aanreiken om hun klachten onder controle te brengen", geeft dr. Firquet aan.

Wanneer is HST aangewezen?

"We moeten de patiënte uitleggen welke klachten en symptomen met een hormonale behandeling of andere opties kunnen bestreden worden", benadrukt dr. Firquet. "De eerste klachten zijn opvliegers. Ze kunnen zowat zeven jaar aanwezig blijven. Maar de behandeling moet breder kijken. Een menopauzeconsult biedt de mogelijk om met de patiënte te bespreken wat er zich in de komende jaren allemaal kan voordoen. Een voorbeeld is gewrichtspijn. Oestrogeenreceptoren zijn overal in het lichaam aanwezig, ook in de gewrichten. Dat soort klachten ('Ik heb overal pijn') mag zeker niet genegeerd worden, want ze kunnen een reden zijn om een hormonale behandeling op te starten."

Droogte van de huid en de vagina treedt wat later op, als het oestrogeengebrek wat meer uitgesproken wordt. "Patiënten klagen van droogte ter hoogte van de huid, de ogen, de mond, en de vagina - in dat laatste geval met dyspareunie."

Ook brain fog - met concentratie- stoornissen, cognitieve stoornissen en een verstoorde slaap - is een mogelijke menopauzeklacht. "Brain fog maakt deel uit van de klachten die de Belgische Menopauze Vereniging vermeldt. Securex heeft aangetoond dat werkverzuim en burn-out vaker voorkomen bij vrouwen van 45 tot 55 jaar. Gedacht wordt dat het kan helpen als men de vrouw omringt en haar een luisterend oor biedt. Het is belangrijk haar uit te leggen dat ze geen depressie of burn-out heeft, en dus ook geen antidepressiva of anxiolytica moet nemen. Ze moet te horen krijgen dat haar klachten te maken hebben met fysiologische verschijnselen, dat er een verklaring voor bestaat, en dat het niet tussen haar oren zit", beveelt dr. Firquet aan.

"Het opstarten van een HST voor de leeftijd van 60 jaar of binnen tien jaar na het begin van de menopauze wordt gekenmerkt door een gunstige balans tussen risico's en voordelen bij patiënten met storende opvliegers of als preventie van botverlies en osteoporose aangewezen is. De behandeling beperkt het risico op coronarialijden en cardiovasculaire sterfte. De beslissing om een HST op te starten wordt gestoeld op een gesprek waarbij de risico's en de voordelen worden opgesomd. Relevant daarbij is niet alleen de verbetering van de klachten, maar ook van de levenskwaliteit", weet de specialiste.

Hoe switchen tussen anticonceptie en HST?

"Over die vraag kan je een hele dag praten!", merkt de gynaecologe op. "Anticonceptie is nodig tot aan de menopauze, maar na de scharnierleeftijd van 50-52 jaar moet men patiënten niet langer een orale anticonceptie op basis van oestrogenen en progestagenen geven. Tijdens de overgang moet de hypofyse-as nog geremd worden. Daarvoor is een progestageen nodig, al dan niet in combinatie met een oestrogeen. Een combinatie van oestrogenen en progestagenen helpt om tijdens de overgang de cycli te regelen, menorragie en dysmenorroe te beperken, vasomotorische symptomen uitgelokt door de dalende oestrogeenspiegels tegen te gaan, de botdichtheid te verhogen, endometriumhyperplasie te voorkomen, en te beschermen tegen kanker (colon, endometrium, ovarium). Een anticonceptivum zuiver op basis van progestageen (spiraaltje met levonorgestrel, implantaat, progesteron only pill) helpt in dezelfde indicaties, behalve dat er geen effect is op opvliegers en botverlies."

Wanneer en hoe HST stoppen?

"Toen ik mijn assistentschap aanvatte, zei men dat HST vijf jaar moest worden voortgezet om de eerste moeilijke jaren te overbruggen", blikt Anne Firquet terug. "Daarnaast heeft men ingezien dat de behandeling langer mag duren, zolang de patiënte maar goed gevolgd wordt. Uiteindelijk heeft men de limiet op 65 jaar gelegd. Maar waarom precies dán? Het is de pensioenleeftijd, wat betekent dat de patiënten hun behandeling en hun loopbaan tegelijk stopzetten. Eigenlijk waren ze niet erg tevreden om zich net op dat ogenblik minder goed te gaan voelen."

"Er werd dus opnieuw nagedacht over die arbitraire grens van 65 jaar. De huidige aanbeveling luidt om individueel te werk te gaan. Er wordt geen leeftijd meer vooropgesteld om de HST te stoppen. We hoeven ons niet te houden aan arbitraire cijfers rond dosering en duur van de behandeling. Uiteraard moet het effect van de cumulatieve dosissen nauwkeurig worden bewaakt met mammografie. De patiënte moet uitleg krijgen over de balans tussen risico en voordelen. Een evaluatie om het jaar of om de twee jaar is aan te bevelen."

Substitutietherapie of niet?

De gynaecologe voegt eraan toe dat een geïndividualiseerde behandeling van de menopauze ook inhoudt dat de vrouw leefstijladvies krijgt, met aandacht voor voeding en lichaamsbeweging.

En ten slotte rijst de vraag of men überhaupt een hormonale substitutietherapie moet instellen. "Bij vrouwen jonger dan 60 jaar die sinds minder dan tien jaar in de menopauze zijn en geen contra-indicaties hebben, is de verhouding tussen risico's en voordelen gunstig als men een HST instelt omdat er sprake is van storende opvliegers of met het oog op de preventie van botverlies of osteo- porose. Patiënten ouder dan 60 jaar en bij wie de menopauze minder dan tien jaar geleden ingetreden is, hebben een minder goede verhouding tussen risico's en voordelen, omdat het absolute risico op coronarialijden en beroerte hoger is", zegt dr. Firquet tot slot.

(*) Consensusvergadering van het Riziv over het beleid bij menopauzeklachten (30 mei 2024).

Zorgverleners verwijzen niet altijd naar leefstijlaanpassingen die kunnen helpen, zoals regelmatige lichaamsbeweging., Getty Images
Zorgverleners verwijzen niet altijd naar leefstijlaanpassingen die kunnen helpen, zoals regelmatige lichaamsbeweging. © Getty Images

Een nieuwe kijk op de hormonale behandeling van menopauzeklachten

Na de eerste publicatie van de resultaten van de WHI-studie is het gebruik van hormonale substitutietherapie voor de menopauze (HST) wereldwijd gevoelig afgenomen.

Een Belgische onderzoeksgroep heeft aangetoond dat het aantal vrouwen dat eind 2010 een HST nam, lager was dan 10% in 17 Europese landen, met uitzondering van Finland.(1) Cijfers van het Riziv wijzen erop dat ongeveer 100.000 vrouwen in 2022 een geneesmiddel namen dat wordt terugbetaald voor de behandeling van menopauzeklachten - dat stemt overeen met zo'n 1,2-1,5% van de vrouwelijke bevolking.

"Op dit ogenblik vinden veel vrouwen maar moeilijk een arts die de nodige ervaring heeft om hormonen voor te schrijven, laat staan om menopauzeklachten adequaat te behandelen", zegt prof. JoAnn Manson (universiteit van Harvard, Verenigde Staten) in een commentaar dat ze schreef bij het jongste rapport van de WHI-studie (Women's Health Initiative), gepubliceerd in mei.(2) "Het is hoog tijd dat we ons weer meer gaan interesseren voor de rol van hormoontherapie bij de preventie van hart- en vaatziekten, osteoporose, dementie, borstkanker, enz."

Welke klinische boodschappen moeten we onthouden rond hormoontherapie en het gebruik van calcium- en vitamine D-supplementen bij vrouwen na de menopauze? "De globale resultaten geven daarop geen eenduidig antwoord. Die maatregelen moeten niet zomaar aan iedere vrouw worden aanbevolen. Bij sommige vrouwen zijn ze nuttig gebleken. De resultaten onderstrepen het belang van een geïndividualiseerd en gepersonaliseerd gezondheidsbeleid, en van shared decision making", concluderen de auteurs.

"Bij een hele generatie vrouwen werden de menopauzeklachten niet doeltreffend behandeld (met hormonen) omdat de berichtgeving rond hormoonbehandeling slordig of zelfs verkeerd was", benadrukt JoAnn Pinkerton (North American Menopause Society). "Ik zie steeds meer vrouwen in de perimenopauze die het gevoel hebben dat er geen aandacht is voor hun klachten. Daardoor weten ze vaak niet dat er een hele reeks, al dan niet hormonale behandelingen bestaat om hun klachten te bestrijden. Zorgverleners verwijzen evenmin naar leefstijlaanpassingen die kunnen helpen, zoals gezond eten, regelmatige lichaamsbeweging en het vermijden van alcohol en stress." (3)

1. Maturitas 2014;79(3):287-91

2. JAMA. 2024;331(20):1748-60

3. Washingtonpost, 7 mei 2024.

De menopauze is momenteel zonder meer een hot topic. Het onderwerp komt steeds vaker ter sprake op de sociale media, waar sterren (zoals Naomi Watts) vertellen over hun eigen ervaring. "De menopauze is minder en minder een taboe, mensen voelen zich vrij om erover te spreken. Sommige vrouwen kijken er met een roze bril naar, omdat ze geen menopauzeklachten hebben. Toch is de menopauze globaal gezien een moeilijke fase in het leven van een vrouw", zegt dr. Anne Firquet (menopauzecentrum, hôpital de la Citadelle, universiteit van Luik). Ze is expert ter zake en nam deze lente deel aan een consensusvergadering van het Riziv om haar visie te geven op de farmacologische behandeling van de menopauze. (*) Na de leeftijd van 50 jaar berust de diagnose van de menopauze op het optreden van amenorree gedurende een tijdspanne van een jaar. Geschat wordt dat 90% van de vrouwen op 55-jarige leeftijd in de menopauze is. Farmacologische opties voor de behandeling van menopauzeklachten zijn systemische oestrogenen, systemische preparaten met oestrogenen en proges- tagenen (sequentieel of continu), tibolon, androgenen (testosteron, DHEA, ...), TSEC of Tissue-Selective Estrogen Complex (de combinatie van geconjugeerde equine oestrogenen en een SERM of Selective Estradiol Receptor Modulator), fezolinetant en fytotherapie. "De keuze wordt bepaald door de wensen van de patiënte", benadrukt de gynaecologe. "Bij gebruik van een combinatie van oestrogenen en progestagenen kan het inleggen van een farmacologisch venster aanleiding geven tot bloedingen. Toen ik twintig jaar geleden vrouwen in de menopauze behandelde, wensten sommige van hen bloedingen te hebben, misschien omdat ze zich daardoor jonger voelden. Nu horen we dat nog amper, wat verklaart waarom vooral continue schema's worden voorgeschreven. Nochtans toont onderzoek aan dat sequentiële schema's in de borst de apoptose kunnen bevorderen, en zodoende een voordeel kunnen bieden in verband met het risico op borstkanker." Volgens dr. Firquet vindt tibolon een toepassingsgebied bij vrouwen die veel last hebben van vermoeidheid of libidoverlies. "Sommige studies hebben echter aangetoond dat het cardiovasculaire effect van tibolon veeleer negatief is. Daarom moet de patiënte een zeer gunstig profiel hebben, zonder cardiovasculaire problemen of voorgeschiedenis. Bij een eerste raadpleging voor menopauzeklachten sta ik uitgebreid stil bij de familiale voorgeschiedenis voor ik een behandeling voorschrijf. De patiënte moet zorgvuldig bevraagd worden over familiale trombotische risico's." "Men spreekt veel over vrouwelijke hormonen (oestrogenen, progesteron), maar er is ook een rol weggelegd voor androgenen (testosteron, DHEA). Eenmaal per week een testosterongel op de arm aanbrengen kan bijvoorbeeld het libido verbeteren. Een kleine dosis DHEA kan de vermoeidheid wat doen afnemen." De combinatie van oestrogenen en bazedoxifeen is aangewezen bij patiënten die de progestagenen in de hormonale substitutietherapie (HST) moeilijk verdragen. "Daarnaast is fezolinetant, een antagonist van de neurokinine 3-receptoren (NK3R), een interessante doorbraak bij de behandeling van opvliegers. Neurokinine 3 speelt een belangrijke rol bij de regulering van de lichaamstemperatuur en het gemoed." Het BCFI wijst er echter op dat het veiligheidsprofiel van dit middel op langere termijn nog moet worden uitgeklaard. Fytotherapie kan worden toegepast bij patiënten die geen hormoonbehandeling willen of kunnen nemen. "Als arts moet je die patiënten beluisteren en hen de beste optie aanreiken om hun klachten onder controle te brengen", geeft dr. Firquet aan. "We moeten de patiënte uitleggen welke klachten en symptomen met een hormonale behandeling of andere opties kunnen bestreden worden", benadrukt dr. Firquet. "De eerste klachten zijn opvliegers. Ze kunnen zowat zeven jaar aanwezig blijven. Maar de behandeling moet breder kijken. Een menopauzeconsult biedt de mogelijk om met de patiënte te bespreken wat er zich in de komende jaren allemaal kan voordoen. Een voorbeeld is gewrichtspijn. Oestrogeenreceptoren zijn overal in het lichaam aanwezig, ook in de gewrichten. Dat soort klachten ('Ik heb overal pijn') mag zeker niet genegeerd worden, want ze kunnen een reden zijn om een hormonale behandeling op te starten." Droogte van de huid en de vagina treedt wat later op, als het oestrogeengebrek wat meer uitgesproken wordt. "Patiënten klagen van droogte ter hoogte van de huid, de ogen, de mond, en de vagina - in dat laatste geval met dyspareunie." Ook brain fog - met concentratie- stoornissen, cognitieve stoornissen en een verstoorde slaap - is een mogelijke menopauzeklacht. "Brain fog maakt deel uit van de klachten die de Belgische Menopauze Vereniging vermeldt. Securex heeft aangetoond dat werkverzuim en burn-out vaker voorkomen bij vrouwen van 45 tot 55 jaar. Gedacht wordt dat het kan helpen als men de vrouw omringt en haar een luisterend oor biedt. Het is belangrijk haar uit te leggen dat ze geen depressie of burn-out heeft, en dus ook geen antidepressiva of anxiolytica moet nemen. Ze moet te horen krijgen dat haar klachten te maken hebben met fysiologische verschijnselen, dat er een verklaring voor bestaat, en dat het niet tussen haar oren zit", beveelt dr. Firquet aan. "Het opstarten van een HST voor de leeftijd van 60 jaar of binnen tien jaar na het begin van de menopauze wordt gekenmerkt door een gunstige balans tussen risico's en voordelen bij patiënten met storende opvliegers of als preventie van botverlies en osteoporose aangewezen is. De behandeling beperkt het risico op coronarialijden en cardiovasculaire sterfte. De beslissing om een HST op te starten wordt gestoeld op een gesprek waarbij de risico's en de voordelen worden opgesomd. Relevant daarbij is niet alleen de verbetering van de klachten, maar ook van de levenskwaliteit", weet de specialiste. "Over die vraag kan je een hele dag praten!", merkt de gynaecologe op. "Anticonceptie is nodig tot aan de menopauze, maar na de scharnierleeftijd van 50-52 jaar moet men patiënten niet langer een orale anticonceptie op basis van oestrogenen en progestagenen geven. Tijdens de overgang moet de hypofyse-as nog geremd worden. Daarvoor is een progestageen nodig, al dan niet in combinatie met een oestrogeen. Een combinatie van oestrogenen en progestagenen helpt om tijdens de overgang de cycli te regelen, menorragie en dysmenorroe te beperken, vasomotorische symptomen uitgelokt door de dalende oestrogeenspiegels tegen te gaan, de botdichtheid te verhogen, endometriumhyperplasie te voorkomen, en te beschermen tegen kanker (colon, endometrium, ovarium). Een anticonceptivum zuiver op basis van progestageen (spiraaltje met levonorgestrel, implantaat, progesteron only pill) helpt in dezelfde indicaties, behalve dat er geen effect is op opvliegers en botverlies." "Toen ik mijn assistentschap aanvatte, zei men dat HST vijf jaar moest worden voortgezet om de eerste moeilijke jaren te overbruggen", blikt Anne Firquet terug. "Daarnaast heeft men ingezien dat de behandeling langer mag duren, zolang de patiënte maar goed gevolgd wordt. Uiteindelijk heeft men de limiet op 65 jaar gelegd. Maar waarom precies dán? Het is de pensioenleeftijd, wat betekent dat de patiënten hun behandeling en hun loopbaan tegelijk stopzetten. Eigenlijk waren ze niet erg tevreden om zich net op dat ogenblik minder goed te gaan voelen." "Er werd dus opnieuw nagedacht over die arbitraire grens van 65 jaar. De huidige aanbeveling luidt om individueel te werk te gaan. Er wordt geen leeftijd meer vooropgesteld om de HST te stoppen. We hoeven ons niet te houden aan arbitraire cijfers rond dosering en duur van de behandeling. Uiteraard moet het effect van de cumulatieve dosissen nauwkeurig worden bewaakt met mammografie. De patiënte moet uitleg krijgen over de balans tussen risico en voordelen. Een evaluatie om het jaar of om de twee jaar is aan te bevelen." De gynaecologe voegt eraan toe dat een geïndividualiseerde behandeling van de menopauze ook inhoudt dat de vrouw leefstijladvies krijgt, met aandacht voor voeding en lichaamsbeweging. En ten slotte rijst de vraag of men überhaupt een hormonale substitutietherapie moet instellen. "Bij vrouwen jonger dan 60 jaar die sinds minder dan tien jaar in de menopauze zijn en geen contra-indicaties hebben, is de verhouding tussen risico's en voordelen gunstig als men een HST instelt omdat er sprake is van storende opvliegers of met het oog op de preventie van botverlies of osteo- porose. Patiënten ouder dan 60 jaar en bij wie de menopauze minder dan tien jaar geleden ingetreden is, hebben een minder goede verhouding tussen risico's en voordelen, omdat het absolute risico op coronarialijden en beroerte hoger is", zegt dr. Firquet tot slot.