...

De eerstelijnsbehandeling omvat het vermijden van triggers, zoals virale infecties en blootstelling aan vervuilde omgevingslucht of irriterende stoffen. Daarnaast worden spoelingen met grote hoeveelheden zoutwater en het consistent gebruik van nasale corticoïden aanbevolen. In geval van allergie kan een antiallergische behandeling worden opgestart. "Er bestaan heel wat misverstanden rond nasale corticoïden, zowel bij patiënten als bij artsen", merkt prof. Valérie Hox (NKO-arts, Cliniques Universitaires Saint-Luc) op. "In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht is het langdurig gebruik van nasale corticoïden niet gevaarlijk, omdat het actieve bestanddeel omzeggen niet in de algemene bloedsomloop doordringt, en deze behandeling de schade aan het slijmvlies door de ontsteking herstelt. Bovendien bestaat er geen gevaar voor het ontwikkelen van afhankelijkheid. De gevaren van decongestiva, die regelmatig worden voorgeschreven bij verkoudheid, zijn wél reëel, zoals het ontwikkelen van afhankelijkheid." Als de klachten met deze eerstelijnsbehandeling na een zes tot acht weken nog steeds onvoldoende onder controle zijn, is doorverwijzing naar de NKO-arts aangewezen, voor verdere diagnosestelling aan de hand van een neusendoscopie en, zo niet mogelijk, een CT-scan. "Opties voor tweedelijnsbehandeling zijn orale corticosteroïden, een relatief langdurige behandeling met bepaalde antibiotica (die in dit geval veeleer worden gebruikt voor hun anti-inflammatoire dan voor hun antibacteriële eigenschappen), en chirurgie", stipt prof. Philippe Gevaert (dienst NKO, UZ Gent) aan. "Het doel van de ingreep is de toegang naar de paranasale sinusholten te verbreden, zodat de lokale corticoïden beter tot deze structuren toegang vinden. Het gebruik van een kortdurende behandeling met breedspectrumantibiotica als eerstelijnsbehandeling is bij chronische sinusitis niet aangewezen." De respons op optimale behandeling is bij de individuele patiënt moeilijk te voorspellen. "Dat geldt ook voor sinuschirurgie", aldus prof. Peter Hellings (dienst NKO, UZ Leuven). "Er zijn enkele factoren bekend die de uitkomst van de behandeling ongunstig beïnvloeden, zoals astma, aspirineovergevoeligheid, continue blootstelling aan irriterende stoffen in de omgeving en humorale of cellulaire immuundeficiëntie." Geeft de tweedelijnsbehandeling niet het gewenste resultaat, dan stroomt de patiënt door naar een rhinoloog - een NKO-arts gespecialiseerd in de pathologie van neus en sinussen. Een optie is hier een revisieoperatie. Belangrijk is echter wel dat niet alle patiënten met een recidief opnieuw voor heelkunde in aanmerking komen, omdat een recidief niet altijd klachten veroorzaakt. Bij de helft van de patiënten leidt chirurgie tot een redelijk goede symptoomcontrole, maar bij de andere helft zijn herhaalde operaties noodzakelijk - soms om de twee tot drie jaar. Sinds kort bieden biologicals een alternatief voor herhaalde heelkunde bij chronische rhinosinusitis met neuspoliepen. De drie geïnterviewden, die zichzelf in verband met die nieuwe behandelingen voortrekkers op wereldvlak mogen noemen, kunnen het niet genoeg benadrukken: "Dankzij het gebruik van biologicals is het aantal revisieoperaties voor chronische sinusitis met neuspoliepen in ons ziekenhuis nog een fractie van wat het vroeger was. Vaak levert de biological op bepaalde klachten zelfs betere resultaten op dan chirurgie. Met andere woorden, we kunnen voortaan patiënten niet alleen anders, maar ook beter behandelen. Men mag overigens het belastende karakter van sinusheelkunde niet onderschatten. Sinds we over die middelen praten in de brede pers, zien we patiënten naar onze raadplegingen terugkomen. Sommige patiënten waren een paar decennia geleden zo gefrustreerd door herhaalde operaties en behandelingen met cortisonetabletten, dat ze het opgaven en besloten met hun klachten te leven. Dat betekent: gedeeltelijke of volledige uitval van reuk en vaak ook smaak, neusobstructie, hoofdpijn en soms zelfs gehoorverlies, maar ook een verminderde slaapkwaliteit en verminderde productiviteit op het werk."Hoe werken de nieuwe middelen? In het weefsel van neuspoliepen zijn vaak hoge concentraties eosinofielen en IgE aanwezig - de IgE-concentraties zijn daar zelfs veel hoger dan in het bloed. Eosinofielen worden vanuit het bloed naar de neus aangetrokken door interleukine 5 (IL-5). "Vandaar dat we in het UZ Gent reeds in 2001 en voor het eerst onze patiënten met neuspoliepen een anti-IL5-behandeling hebben toegediend", vertelt prof. Gevaert. "Nadien volgden enkele nieuwe studies met mepolizumab (Nucala®). Bij 50% van de patiënten zagen we na een aantal inspuitingen een positief effect op de klachten. Mepoluzimab is intussen erkend als behandeling van chronische sinusitis met neuspoliepen. Oorspronkelijk gebeurde de toediening langs intraveneuze weg, maar intussen kunnen patiënten biologicals zelf subcutaan inspuiten. We leren hen dat op onze raadpleging." De hoge concentraties IgE zijn een tweede aangrijpingspunt. "Die verhoogde IgE-waarde wijst niet noodzakelijk op allergie", weet prof. Gevaert. "Prof. Hellings en ikzelf hebben samen een academische studie uitgevoerd waarbij patiënten met neuspoliepen en een verhoogde IgE-waarde in het bloed werden behandeld met een anti-IgE-behandeling, namelijk omalizumab (Xolair®). Onze populatie omvatte zowel allergische als niet-allergische patiënten. We stelden vast dat de niet-allergische patiënten even goed reageerden op de behandeling als de allergische patiënten, waaruit we concludeerden dat de verhoogde IgE-waarde een niet-allergische oorsprong had. Het heeft enige tijd geduurd voor we de fabrikant ertoe konden overhalen een internationale studie op te zetten, die (met mezelf als hoofdonderzoeker) het officiële bewijs leverde van de doeltreffendheid van omalizumab bij de behandeling van chronische sinusitis met neuspoliepen, door middel van een significant effect op de klachten en de levenskwaliteit." "Mepolizumab en omalizumab zijn doeltreffende behandelingen voor neuspoliepen, maar dupilumab (Dupixent®) doet het nog beter, met een sneller effect en 80 tot 85% responders - versus 60 tot 70% voor de andere twee moleculen. Dupilumab is een antagonist van een onderdeel van de IL-4-receptor (aanwezig in de IL-4- en IL-13-receptor), waardoor het middel hoger in de cascade aangrijpt dan mepolizumab en omalizumab. Het resultaat is dat zowel de aanvoer van eosinofielen als de aanmaak van IgE wordt geremd. Met dupilumab zie je bij patiënten met grote neuspoliepen in sommige gevallen de ziekte volledig verdwijnen in een tijdspanne van een paar weken. Sinds 1 maart wordt dupilumab in België terugbetaald voor de behandeling van neuspoliepen. Een nadeel is dat het product duur is: zo'n 600 euro per injectie, ongeveer zesmaal meer dan omalizumab. Voor een middel dat om de twee weken moet worden ingespoten." "Bij het voorschrijven van biologicals maken wij een keuze uit de beschikbare opties aan de hand van de terugbetalingscriteria. Belangrijk is dat zo'n 75% van de patiënten de behandeling met biologicals na zes maanden blijft toepassen, omdat ze de gunstige effecten ervan ervaren en wij als arts de doeltreffendheid van de behandeling vaststellen aan de hand van objectieve parameters", voegt prof. Hellings eraan toe. De terugbetalingsvoorwaarden verschillen enigszins naargelang het product, maar globaal kan men ze als volgt schetsen: · De neuspoliepen moeten bilateraal aanwezig zijn. · Er moet al eerder heelkunde hebben plaatsgevonden. · Het recidief moet klachten veroorzaken ondanks optimale lokale behandeling. Die klachten moeten ernstig genoeg zijn, wat wordt beoordeeld aan de hand van de SNOT22-vragenlijst. · Afwezigheid van reukzin. · Gebruik van systemische corticoïden in de voorbije twee jaar met het oog op symptoomcontrole. · Type 2-inflammatie, gekenmerkt door gestegen eosinofielen en IgE in het bloed, moet worden aangetoond, of de patiënt moet onderliggend astma hebben. · Voor het voortzetten van de terugbetaling moet men kunnen aantonen dat deze doeltreffend is, andermaal aan de hand van de neuspoliepscore en/of symptoomscore. "De primaire behandeling van neuspoliepen blijft dus heelkunde", zegt prof. Gevaert als afsluiter. "Mogelijk kunnen we over een aantal jaren biologicals voorschrijven zonder voorafgaande heelkunde, als die producten goedkoper geworden zijn."