Erectiele disfunctie

We spreken van erectiele disfunctie (ED) en niet van impotentie. Naast het feit dat impotentie nogal een denigrerende term is, zijn niet alle patiënten met een erectiestoornis impotent. Bij een ED kunnen er problemen zijn met de hardheid van een erectie, het aanhouden van een erectie, een kromstand van de penis, maar kan er ook sprake zijn van ejaculatiestoornissen of problemen met libido. ED, deel van de seksuele disfuncties, dekt dus een veel bredere lading, legt prof. Van Renterghem uit. Tot de jaren '80 werd een erectiestoornis bestempeld als puur psychogeen. Helemaal verkeerd, natuurlijk, benadrukt de uroloog. Nadien sprak men van een psychische of een lichamelijke oorzaak, maar ook dat is fout. "Neem nu een patiënt met diabetes, met sensibiliteitsstoornissen, polyneuropathie, visusstoornissen en een erectiestoornis. Een jonge man met een dergelijke problematiek zal daarbovenop een portie psychogene problematiek hebben.Erectieproblemen zijn dus in het overgrote deel van de gevallen gemengd lichamelijk-psychogeen. Dat betekent ook dat je iedere erectiestoornis moet beschouwen als een lichamelijk symptoom, tot het tegendeel bewezen is", klinkt het. Veel erectieproblemen hebben een vasculaire oorzaak. De arteria cavernosa, die door de zwellichamen loopt, is verantwoordelijk voor de toevoer van bloed en dus de erectie. Dat bloedvat heeft een diameter van 1 mm, die van de kransslagaders bedraagt 4 mm. In het geval van een onderliggende cardiovasculaire morbiditeit, zal het kleinste bloedvat eerst verstoppen. "Op die manier kan een erectiestoornis de voorbode zijn van, bijvoorbeeld, een hartinfarct", waarschuwt Koen Van Renterghem. "Daarom zeg ik altijd: de penis is de antenne van het hart." In de literatuur vinden we terug dat bij patiënten met een ED, de kans op een majeur cardiovasculair event vijfmaal hoger is (t.o.v. een man zonder erectieprobleem) in de eerste drie jaar na het optreden van de erectiestoornis. Op zoek gaan naar de oorzaak van de ED biedt twee mogelijkheden. Enerzijds kan je de erectiestoornis soms al verhelpen door het onderliggende ziektebeeld te behandelen. Daarnaast is het een 'window of opportunity' om de patiënt tijdig cardiovasculair te laten nakijken. De allereerste reflex, nog voor je begint met je anamnese, moet zijn om de klacht ernstig te nemen. Mensen zijn vaak heel erg ontgoocheld - en terecht - omdat zorgverleners, zelfs urologen, er eigenlijk een beetje mee lachen, zegt de specialist. Een tweede reflex moet zijn om de partner te betrekken in het verhaal, vanaf het begin. Het is essentieel om beide percepties van het seksueel functioneren mee te nemen. En dan volgt je bilan. Leg hierbij de focus op de levensstijl en risicofactoren die de erectiele functie negatief kunnen beïnvloeden. Rookt en/of drinkt de patiënt? Is er een ongekende diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, of zelfs een endocrinologisch probleem? Meet altijd de bloeddruk en voel naar perifere pulsaties, raadt prof. Van Renterghem aan. Doe ook een bloedonderzoek met aandacht voor het cholesterol- en vetmetabolisme, de glycemie en HbA1c, net als de nier-, lever- en schildklierfunctie. Daarnaast vermelden de richtlijnen een (totale) testosteronbepaling, omdat we toch af en toe een hypogonadisme opsporen. Testosteron moet 's morgens gemeten worden, bij voorkeur nuchter, tussen 9-11h, voegt hij toe. "Toegegeven, na een radicale prostatectomie is de oorzaak evident. Al kan ook dan een combinatie van factoren spelen." Nadat je gescreend hebt op (en al dan niet gevolg hebt gegeven aan) bovenstaande, is het tijd om het erectieprobleem aan te pakken. Soms kan een supportieve behandeling bij de seksuoloog al doeltreffend blijken. "Cultureel wordt seks nog altijd begrepen als penetreren. Seks is veel meer dan dat, vaak zijn er andere manieren om van elkaar te genieten. De seksuoloog kan bekijken wat het koppel verlangt, wat de patiënt wil", aldus prof. Van Renterghem. Als je overgaat naar een farmacologische therapie, zijn pilletjes de eerste stap. Er zijn vier PDE5-inhibitoren op de Belgische markt, waarvan drie ook in generieke vorm. Alle PDE5-remmers werken grosso modo even goed. Avanafil (Spedra®) geeft wat minder nevenwerkingen.(1) Er is evenwel een groot verschil in de werkingsduur. Tadalafil (Cialis®) heeft een halfwaardetijd van 17 uur. Een dagelijkse, lage dosis tadalafil (5 mg) is zinvol voor koppels die het niet zien zitten om de seks te moeten 'plannen'.(2) Je moet namelijk een uur latentietijd rekenen na inname van zo'n pil, en je neemt ze best niet in met de maaltijd. Zo zorgt sildenafil (Viagra®) soms voor te veel gedoe, weet de uroloog. Het kan de chemie, de spontaniteit van het moment verstoren. De behandeling met PDE5-remmers stem je dus af op het koppel. Daarnaast moet je uitleg geven. Het gaat om erectie-ondersteunende pillen: er is een seksuele prikkeling nodig om de erectie op te wekken. "Evalueer de behandeling. Als een eerste pil niet het gewenste effect behaalt, of de patiënt ze niet verdraagt, test dan een variant uit", adviseert de specialist. Als ook een tweede PDE5-inhibitor het erectieprobleem niet oplost, dan stopt het wel een beetje. De patiënt kan de vacuümpomp een kans geven, al is gebleken dat Belgische koppels meestal geen fan zijn van het systeem. De huisarts kan ook nog intra-urethrale gel van prostaglandines voorschrijven. Zodra je naar de invasievere intracaverneuze injecties gaat, is het zinvol dat de patiënt bij de uroloog langskomt, meent prof. Van Renterghem. Prostaglandines werken bloedvatverwijdend en zijn effectiever wanneer ze in de zwellichamen zelf worden ingespoten. Het is belangrijk om de eerste injectie voor te tonen in goede condities. Dan nog zien we geregeld dat mannen de behandeling opgeven na verloop van tijd. Die inspuitingen zijn niet zo 'plezant', ze geven soms hematomen, de erectie kan te lang aanhouden. Omdat het puur over levenskwaliteit gaat, verliezen patiënten soms de motivatie wanneer een behandeling tegenvalt. Het is complex, beseft prof. Koen Van Renterghem. Seksualiteit is per definitie niet artificieel. De mensen hebben eigenlijk geen zin om gekke dingen te moeten doen. Een volgende mogelijke stap, invasief maar definitief, is de erectieprothese. Hoewel prof. Van Renterghem als urologisch prothesechirurg weliswaar niet onpartijdig is, haalt hij graag twee van zijn publicaties(3) aan, die ertoe geleid hebben dat de 'European Association of Urology' en de 'American Urological Association' hun richtlijnen bijstelden. Een eerste studie analyseert de tevredenheid van koppels na verschillende behandelingen voor ED. Daaruit blijkt dat de hoogste tevredenheid naar de prothese uitgaat. Daar zit natuurlijk een 'bias' in: dit zijn mensen die seksualiteit erg belangrijk vinden en actief zoeken naar een duurzame oplossing. Desalniettemin, tot 90% van de mensen zijn tevreden na de ingreep, o.a. omdat alle bijwerkingen wegvallen. Ten tweede werd onderzocht hoeveel patiënten al eerder een prothese hadden gewild, nu ze weten wat het inhoudt. 80% van de koppels zouden al vroeger voor een prothese gegaan zijn, en iets meer dan de helft was graag meer dan vijf jaar eerder deze piste ingeslagen, vertelt de uroloog. De huidige richtlijnen luiden dan ook dat een erectieprothese, afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt, ook als eerstelijnsbehandeling mag aangeboden worden. Maar, noteer: "Doe dat nooit." Hij legt uit: "Hoewel het idee van het implantaat als laatste redmiddel gerelativeerd moet worden, moet het een weloverwogen beslissing zijn." Het blijft een operatie, onder volledige verdoving, en vooral, ze is onomkeerbaar. Eenmaal de penisprothese geplaatst is, zit die er in principe voor altijd, verwittigt Koen Van Renterghem. "Laat de mensen pilletjes uittesten, want dat kan meevallen. Daarnaast toon ik ook minstens één caverneuze injectie voor. Maar als de patiënt zich echt niet lekker voelt bij die therapieën, moet hij weten dat een erectieprothese een optie is." De meest gevreesde complicatie is van infectieuze aard. Het implantaat moet dan vervangen worden. "Die mannen komen bij mij terecht, en hun uitkomsten zijn nooit even goed. Verwijs dus meteen naar de geschikte uroloog. In België zijn er slechts een handvol bedreven in de techniek. In ons centrum ligt het infectierisico dicht bij nul. Dat is deels te danken aan het feit dat ik 250 prothesen per jaar plaats, maar ook aan mijn fantastische team van gespecialiseerde verpleegkundigen. In de gezondheidszorg kan je niets alleen", besluit prof. Van Renterghem.