Behandeling van patiënten met positieve lymfeklieren in één station

Dergelijke gevallen moeten altijd op een multidisciplinair overleg worden besproken. En terecht. Momenteel werd nog geen gerandomiseerde studie uitgevoerd om te bepalen wat het beste beleid is bij patiënten met een tumor met lymfekliermetastasen (N2). Volgens de meta-analyse Auperin (JCO 2010) is concomitante chemo- en radiotherapie (C-RT) de standaardbehandeling, maar is er nog veel discussie over het nut van chirurgie. Wanneer en hoe moet chirurgie worden overwogen? Wat mogen we verwachten van de adjuvante behandeling? Is een multimodale aanpak (C-RT drie tot vijf weken later gevolgd door chirurgie) de panacee? In de chirurgie is één ding zeker: "De resectie moet volledig zijn (R0)", zegt prof. Paul Van Schil, hoogleraar vaat- en thoraxchirurgie aan het UZ Antwerpen. "Een R0 houdt in dat er macroscopisch geen spoor van tumor meer te bespeuren valt en dat alle resectieranden negatief zijn bij microscopisch onderzoek. Ook - en dat is zeer belangrijk - moet de chirurg een lymfeklieruitruiming verrichten van zes stations met inbegrip van station 7, de lymfeklieren onder de carina. De lymfeklier die het hoogst in het mediastinum ligt, moet negatief zijn, wat niet gemakkelijk te evalueren is voor de operatie." Op papier lijkt de definitie duidelijk, maar in de praktijk blijkt een R0 toch niet altijd zo'n volledige resectie te zijn. Bij analyse van ongeveer 14.700 stalen van de gegevensbank van de International Association for the Study of Lung Cancer werd een R0 in meer dan de helft van de gevallen (56%) opnieuw geklasseerd als een onzekere resectie (Run). Hetzij omdat de stations niet waren verwijderd hetzij omdat de lymfeklieren hoog in het mediastinum uiteindelijk toch positief bleken te zijn. "En dat is niet vrijblijvend. In geval van positieve lymfeklieren is er een verschil in de mediane overleving van 20 maanden na R0 en Run", zei prof. Van Schil. Prof. Paul Van Houtte, radiotherapeut aan het Jules Bordet Instituut, heeft het gehad over inductie-C-RT en over drie andere mogelijkheden: exclusieve C-RT, postoperatieve radiotherapie en enkel radiotherapie. "Patiënten met een tumorstadium N2 vormen een heterogene groep", zegt hij. "Niet alle patiënten zijn operabel. De RTOG-studie (Bradley et al., JCO 2020) is een pivotale studie die verrassend heeft aangetoond dat een dosis van 60 G betere resultaten geeft dan een dosis van 76 Gy. De vijfjaarsoverleving bedroeg respectievelijk 32% en 23%." Over postoperatieve radiotherapie was al veel te doen in de wetenschappelijke literatuur. Het zou echter best kunnen dat er een einde komt aan die discussie met de presentatie van de resultaten van de LungART-studie op het congres van de ESMO door Cécile Lepéchoux. "Ik zou de studie graag in detail lezen", commentarieert prof. Van Houtte. "In die studie werd aangetoond dat postoperatieve radiotherapie niets bijbrengt bij patiënten bij wie een goede resectie werd uitgevoerd." Dan is er nog de vraag: "Kan radiotherapie chirurgie concurrentie aandoen?" Er is nog geen gerandomiseerde studie uitgevoerd om na te gaan welke van de twee behandelingen de beste is. Er zijn weliswaar criteria: de 'reseceerbaarheid' uiteraard, maar ook het aantal stations en zones. "Toch is er geen consensus. Belangrijke criteria zijn volgens mij het tumorvolume en restletsels op lange termijn. Als een R0 mogelijk is, kan de voorkeur gegeven worden aan chirurgie, ook bij een tumorstadium T4. Als enkel radiotherapie wordt voorgeschreven, moet de dosis hoger zijn dan 65 Gy en moet een correcte techniek gebruikt worden. Maar over het algemeen ben ik veeleer voorstander van een multimodale behandeling en dat veronderstelt teamwerk." Dr. Christophe Compère, pneumo- oncoloog aan het CHIREC, heeft gesproken over chemotherapie. Over het algemeen (1) schrijven we cisplatine voor. Maar met welke geneesmiddelen moet cisplatine worden gecombineerd? "Daar bestaat geen eensgezindheid over", zei dr. Compère. "De Amerikanen schrijven meestal de combinatie cisplatine-etoposide of carboplatine-taxol voor. In Europa schrijven we meestal cisplatine plus vinorelbine voor. Dat schema wordt goed verdragen en veroorzaakt minder oesofagitis dan etoposide." Immunotherapie kan worden gegeven als adjuvante behandeling of als consolidatietherapie. Meerdere checkpointremmers werden uitgetest bij NSCLC stadium III, maar de PACIFIC-studie met durvalumab (NEJM 2017) gaat met de eerste prijs lopen. "Volgens de laatste update van de resultaten in september bedroeg de mediane totale overleving vier jaar (tegen 2,5 jaar in de placebogroep)", zegt dr. Compère. "De groep Hoosier heeft een fase 2-studie uitgevoerd met pembrolizumab (gepresenteerd in juli). De resultaten waren zeer bemoedigend: de mediane totale overleving bedroeg 35,8 maanden."