...

"In de diagnostiek van urineweginfectie komen we van een periode waarin we eerst bewijzen moesten zoeken voor een infectie eer je mocht of kon behandelen. Was er geen urineweginfectie (stick of kweek negatief), dan moest je zoeken naar andere mogelijke oorzaken. Dat is gaandeweg veranderd: de urinekweek bij typische klachten brengt niet veel bij want in de eerste lijn is de kiem meestal gekend (E. coli in 75 tot 85% van de gevallen of Staphylococcus saprophyticus in 10 tot 15% van de gevallen) en ook de resistenties zijn door epidemiologisch onderzoek gekend. Door alle vrouwen met klachten te behandelen, worden er misschien te veel behandeld. Ze allemaal aan een urinekweek onderwerpen, is anderzijds ook niet kosteneffectief."Uit Engels onderzoek blijkt echter dat vrouwen die te horen krijgen dat ze, ondanks de typische klachten, waarschijnlijk toch geen urineweginfectie hebben, enorm gefrustreerd en onzeker zijn. Na een eerste verwondering vragen ze zich af wat de diagnose dan wel is, wat de behandeling moet zijn en wat ze moeten doen om dit te vermijden. Ook de arts is in het ongewisse bij typische klachten en negatieve bijkomende onderzoeken.Een recent gepubliceerde studie waaraan dr. Heytens meewerkte (zie AK2497), toont dat met kwantitatieve PCR bij alle vrouwen met typische symptomen van een urineweginfectie, de aanwezigheid van E. coli kon worden aangetoond. Een mogelijke verklaring waarom de kweek dan negatief uitvalt is dat sommige E. coli-stammen zich intracellulair in het uro-epitheel verborgen houden en dus niet met de gewone methoden opgespoord kunnen worden.Om daar therapeutische implicaties aan te koppelen, is echter meer onderzoek nodig. "Onze resultaten zijn eigenlijk een wetenschappelijke onderbouwing van wat klinisch al werd aangevoeld. In de nieuwste richtlijnen* is de diagnose van cystitis vooral klinisch - typische klachten zijn dysurie en frequent plassen - en bij een ongecompliceerde urineweginfectie is bijkomend onderzoek niet strikt noodzakelijk, en zelfs waarschijnlijk overbodig. Een mogelijke differentiaaldiagnose waar je moet aan denken, is een chlamydia-infectie."Deze redenering geldt voor vrouwen met een ongecompliceerde urineweginfectie: dat zijn niet-zwangere vrouwen, zonder comorbiditeit, en klassiek tot de leeftijd van 55 jaar. In de nieuwe aanbeveling gelden de adviezen ook voor postmenopauzale vrouwen en thuis wonende bejaarde vrouwen. Bij vrouwen met diabetes gelden dezelfde principes als bij vrouwen zonder diabetes. Ze hebben algemeen wel een grotere kans om een cystitis of een pyelonefritis te ontwikkelen. Alleen op vlak van therapie is er een verschil in die zin dat ze langer moeten worden behandeld.Vrouwen met comorbiditeit, of die immunosuppressiva nemen..., mannen en kinderen hebben sowieso een risico op complicaties en moeten als dusdanig worden aangepakt.Bij rusthuisbewoners die minder goed eten of mentaal achteruitgaan - zo hebben we toch geleerd - was het fout om niet te denken aan een urineweginfectie. Dus werd een urinekweek aangevraagd, die in de helft van de gevallen positief was. Intussen weten we dat deze test niet discriminerend genoeg is om een effectieve infectie te onderscheiden van een kiem die al voordien aanwezig was, want tot 50% van de vrouwelijke rusthuisbewoners heeft bij screening asymptomatische bacteriurie."Op die manier kan een positieve urinekweek de arts op het verkeerde been zetten. Eens een urineweginfectie gevonden, wordt niet meer verder gezocht naar andere mogelijke oorzaken en behandelt de arts een vermeende urineweginfectie terwijl het evengoed kan gaan om een verdoken respiratoire infectie of een nefaste medicamenteuze interactie. Anderzijds, in tegenstelling tot een ongecompliceerde cystitis, mag een urineweginfectie in het rusthuis ook niet worden gemist. In deze fragiele populatie kan dergelijke infectie immers wel ernstige gevolgen hebben."De eerste keuze voor een ongecompliceerde cystitis bij vrouwen is nog steeds nitrofurantoïne, met fosfomycine en trimethoprim (magistraal voor te schrijven, geeft minder nevenwerkingen dan in combinatie cotrimoxazol) als alternatieve keuzen. Fosfomycine wordt bij vrouwen met diabetes niet weerhouden omdat er te weinig effectstudies zijn. Voor nitrofurantoïne wordt gewaarschuwd om dit niet te gebruiken bij nierinsufficiëntie (creatinineklaring <60 ml/min) omdat er dan onvoldoende product in de urine zou terechtkomen en mogelijk toxische serumconcentraties kunnen worden bereikt.In een review uit 2012 wordt de creatinineklaring van 60 ml/min enigszins genuanceerd. De auteurs geven aan dat zolang er niet meer studiegegevens zijn, nitrofurantoïne, in het kader van een kortdurende behandeling, kan worden gebruikt tot een creatinineklaring van 40 ml/min. In rusthuizen kan dit wel een probleem vormen als nitrofurantoïne te veel of zelfs chronisch wordt gebruikt: dan kunnen nevenwerkingen prominent worden.Recidiverende urineweginfecties worden in de nieuwe richtlijn apart besproken wegens hun specifieke aanpak. "Patiënten die meer dan drie urineweginfecties per jaar of meer dan twee per zes maanden doen, kunnen verkiezen om continu nitrofurantoïne of trimethoprim te nemen. Maar door het apart behandelen van de episoden, geef je in totaal veel minder antibiotica. Puur objectief is het veel efficiënter om de urineweginfectie te behandelen telkens ze zich voordoet, al bezorgen de steeds weer optredende klachten de patiënte subjectief meer last."De kortdurende behandeling van een ongecompliceerde urineweginfectie kan artsen wel voor een probleem stellen. "Terwijl we vroeger dachten dat klachten na behandeling zeer vlug verdwijnen, blijkt uit ons eerder onderzoek dat na vier dagen 50% van de vrouwen nog klachten heeft. Dit zou artsen ertoe kunnen aanzetten om te vlug over te stappen naar een breedspectrum antibioticum. Als de klachten minderen, zit je in goede richting en zolang er geen alarmsymptomen zijn, kan je afwachten. Ook dat is een belangrijke boodschap.""* Heytens S et al. Richtlijn cystitis bij de vrouw. Herziening 2016. WOREL Richtlijn CYSTITIS def-versie na eindredactie - versie december 2016.pdf