Vaccineren tegen varicella

Varicella blijft frequent en brengt ziektelast en sterfte met zich mee. Dat zegt dr. Julie Frère (CHU Luik). Een systematisch literatuuroverzicht(1) evalueerde de weerslag van varicella in Europa, waar er bij kinderen geen universele vaccinatie tegen deze ziekte bestaat. De schade is aanzienlijk, met jaarlijks een totaal van 5,5 miljoen gevallen van varicella in Europa. In de meeste gevallen (drie miljoen) gaat het om kinderen jonger dan vijf jaar. Ieder jaar zouden drie tot vier miljoen patiënten ervoor raadplegen, 18.000 tot 23.000 zouden ervoor gehospitaliseerd worden en 80 zouden eraan overlijden. Volgens cijfers van Sciensano (Jacquinet et al., 2022) bedroeg de incidentie van varicella tussen 2019 en 2022 zo'n 150-200 gevallen/100.000 persoonsjaren met ongeveer 1.000 ziekenhuisopnamen per jaar, vooral bij kinderen jonger dan vijf jaar. "Een prospectieve studie (Blumental et al., 2016) rond ziekenhuisopnamen in België vond 500 gevallen van varicella in 2011-2012 (waarvan slechts 14% bij patiënten met een comorbide aandoening). Daarvan deed 92% zich voor bij kinderen tussen nul en vier jaar en 25% onder de leeftijd van één jaar. In 65% van de gevallen traden complicaties op. Dat waren vooral surinfecties van de huid (27%), cellulitis (13%), pneumonie (9%) en neurologische complicaties (10%)." Wat met zona? Volgens Sciensano tekende men in 2021-2022 zo'n 150 tot 200 gevallen/100.000 persoonsjaren op, hoofdzakelijk bij ouderen. Varicella en zona kunnen dankzij vaccinatie vermeden worden. In België zijn er momenteel drie vaccins tegen varicella voorhanden: twee monovalente, levende verzwakte vaccins (Varilrix®, Varivax®) en een gecombineerd, levend verzwakt vaccin (ProQuad®) dat ook gericht is tegen mazelen-bof-rubella (MBR-V). "In de Verenigde Staten vaccineert men al een twintigtal jaar tegen varicella, wat verklaart waarom men daar over de meeste gegevens beschikt", aldus Julie Frère. "In 1996 hebben de Amerikanen een vaccinatieprogramma met één dosis ingevoerd voor kinderen tussen 12 en 18 maanden oud. Dit programma deed de globale incidentie met bijna 90% dalen. Namen daardoor af: ambulante raadplegingen met 88%, ziekenhuisopnamen met 59%, gezondheidskosten gerelateerd aan varicella en sterfte binnen alle leeftijdsgroepen met 74%." Gelijkaardige vaststellingen deed men in Duitsland. "De Duitsers vaccineren sinds 2004 en gegevens uit de periode tussen 2005 en 2009 tonen een geleidelijke afname van het aantal gevallen van varicella met 55%, in alle leeftijdsgroepen: niet alleen bij de jonge kinderen die gevaccineerd worden (64%, 0-4 jaar), maar ook bij oudere kinderen die niet gevaccineerd werden (38%, 5-9 jaar)." Huidinfecties zijn een betrouwbare aanwijzing om het effect van vaccinatie tegen varicella te evalueren. "Sophie Blumental (Blumental et al, 2016) heeft in haar studie aangetoond dat kinderen gehospitaliseerd worden voor surinfecties van de huid gerelateerd aan varicella, één van de belangrijkste complicaties. In een Canadees ziekenhuis trad sinds het begin van de vaccinatie in 2006 een afname op van het percentage ziekenhuisopnamen voor infecties van de huid en de weke weefsels met strepto- kokken van groep A (SGA). Invasieve infecties met SGA bleven zich voordoen, maar dan wel onder een andere vorm (onder andere pulmonaal). Er was echter een significante impact van de vaccinatie op huidinfecties." "Als men rekening houdt met de contra- indicaties die specifiek gelden voor levende verzwakte vaccins, is het vaccin tegen varicella perfect veilig", verzekert Julie Frère. "Het gecombineerde vaccin MBR-V gaat gepaard met een verhoogd risico op koortsconvulsies vijf tot zes dagen na toediening. Dat risico is zeer laag (een extra geval van koortsconvulsies/2.300 toegediende dosissen). In de Verenigde Staten oordeelt men dat dit een aanvaardbaar risico is met het oog op een vaccinatieprogramma. Het gecombineerde vaccin kan vaccinatie overigens faciliteren omdat men tegelijk vaccineert tegen MBR." De Hoge Gezondheidsraad heeft aanbevelingen uitgevaardigd voor de vaccinatie van kinderen, adolescenten en risicopersonen tegen varicella. In België bestaat er momenteel geen universeel vaccinatieprogramma voor alle kinderen. In aanbeveling 9212 (maart 2017) beveelt de Hoge Gezondheidsraad vaccinatie tegen varicella aan voor bescherming van alle personen die een risico lopen op gecompliceerde varicella: personen en zorgverleners die in contact treden met immuungecompromitteerde personen (tenzij ze al varicella gehad hebben), niet-geïmmuniseerde vrouwen op vruchtbare leeftijd en niet-geïmmuniseerde personen die in contact treden met jonge kinderen. Waarom bestaat er in België geen universeel vaccinatieprogramma? Julie Frère staat stil bij enkele vragen en bezorgdheden die naar boven komen in het debat rond deze kwestie. De eerste gaat over wat er kan gebeuren met de vaccinatie tegen mazelen als men vaccinatie tegen varicella aan het vaccinatieschema toevoegt. "Gevreesd wordt dat mensen in dat geval kiezen tussen varicella en mazelen, wat zou leiden tot een afname van de vaccinatiecouverture tegen mazelen. Dit probleem kan vermeden worden door gebruik van het quadrivalente vaccin. Momenteel ziet men meer en meer varicella, wat tot ongerustheid leidt. Maar het blijft zeer belangrijk een goede immuniteit en vaccinatiecouverture tegen mazelen te vrijwaren." Tweede vraag: wat is het risico op infecties bij gevaccineerde personen? "Het vaccinatieprogramma dat in de Verenigde Staten in 1996 werd ingevoerd, toonde een goede doeltreffendheid, met een afname van het aantal gevallen, het aantal ziekenhuisopnamen en de sterfte. Maar na een aantal jaren zag men varicella toch optreden bij gevaccineerde personen. Daarom voerden de Amerikanen in 2006 een schema met twee dosissen in. De doeltreffendheid van dat schema bedraagt 98%. Ze steeg zowel bij kinderen als bij adolescenten, maar ook in niet-gevaccineerde leeftijdsgroepen. Het aantal 'breakthrough infections' - infecties die optreden bij gevaccineerde personen - nam af. Als een gevaccineerd persoon toch een infectie krijgt, is die meestal extreem mild. De Amerikaanse surveillance wijst uit dat de meeste ernstige infecties (75%) optreden bij niet-gevaccineerde personen." Derde vraag: als we kinderen vaccineren tegen varicella, zal de ziekte dan vaker voorkomen bij niet-gevaccineerde volwassenen, bij wie ze een ernstiger verloop kent? Zal varicella vooral voorkomen bij oudere kinderen, met meer complicaties als gevolg? Julie Frère beantwoordt andermaal deze vraag aan de hand van gegevens uit de Verenigde Staten: "Vóór het tijdperk van de vaccinatie, dus vóór 1996, kwam varicella hoofdzakelijk voor in de leeftijdsgroepen 1-4 jaar en 5-9 jaar, met een piekincidentie in de groep 3-6 jaar. In 2004, aan het einde van het programma met een dosis, verschoof de piekincidentie wel degelijk naar de groep 5-14 jaar, maar met een duidelijke afname van het absolute aantal gevallen. Het surveillanceprogramma wordt voortgezet en toont een verdere afname van het aantal gevallen. Het toont ook aan dat varicella bij gevaccineerde personen van matige ernst is. We hoeven ons dus geen zorgen te maken." Een laatste bezorgdheid betreft het risico op toename van het aantal gevallen van zona (herpes zoster) na vaccinatie. "Deze bezorgdheid is gestoeld op de hypothese van de 'exogene booster'. Als een niet-geïmmuniseerde persoon in contact komt met het varicellavirus, ontwikkelt hij humorale en celgebonden immuniteit, maar vooral de celgebonden immuniteit is belangrijk om zona te vermijden. Endogene reactivatie na klinische varicella en exogene boosters met een wild-type-virus zullen onze immuniteit onderhouden, en vooral de celgebonden immuniteit. Maar onze immuniteit neemt af en kan onder een drempel duiken waaronder men opnieuw een klinische infectie kan krijgen. Als men een infectie krijgt nadat men varicella gehad heeft, krijgt men zona." "De hypothese stelt dat men binnen een gevaccineerde bevolking geen 'exogene booster' meer krijgt. Daardoor ontstaat snel een populatie van personen met een immuniteit die niet meer tegen zona beschermt. Er zullen dus meer en meer gevallen van zona optreden. Maar in de Verenigde Staten toonde een surveillancerapport in 2006 - na twintig jaar vaccinatie - dat er geen reden bestaat om dit aan te nemen. Men ziet weliswaar een toename van het aantal gevallen van zona (in alle leeftijdsgroepen, maar vooral bij 50-plussers), maar die bestond al voor het invoeren van het vaccinatieprogramma (2006). De incidentie bij kinderen in staten met een hoge couverture bevestigt het beschermende effect van het vaccin." "Sinds 2007 ziet men minder en minder gevallen bij twee groepen: personen jonger dan 20 jaar, die dus gevaccineerd zijn tegen varicella, en personen ouder dan 60 jaar, die kunnen worden gevaccineerd tegen herpes zoster (sinds 2006 in de Verenigde Staten). De toename van het aantal gevallen betreft niet-gevaccineerde leeftijdsgroepen (varicella of zona)", concludeert dr. Frère.