Vaccineren tegen polio, bij wie en waarom?

Het goede nieuws is dat polio in Europa geëlimineerd is sinds 2002. "Men zou zich dus kunnen afvragen of het nuttig is tegen deze ziekte te blijven vaccineren. En zo ja, waarom? Polio vormt momenteel in België geen bedreiging meer voor de volksgezondheid. Toch zijn er in de wereld nog twee endemische landen, Pakistan en Afghanistan (met epidemieën van wild-type-polio), alsook een paar zones (vooral in Afrika) met epidemieën van polio die wordt veroorzaakt door het opnieuw virulent worden van het virus in het orale vaccin, in het bijzonder serotype 2 (PV2). Het risico van dit soort mutaties is zeer laag met PV1 en PV3. Het risico is dus hoofdzakelijk gerelateerd aan PV2", onderstreept dr. Béatrice Swennen (Ecole de santé publique, ULB). Eradicatie van polio is aangetoond als het wild-type-poliovirus niet kan worden geïsoleerd gedurende minstens drie jaar binnen een kwalitatief goed surveillancesysteem voor acute slappe parese. "Toen men in België anno 1958 de poliovaccinatie invoerde, werden er meer dan 1.000 gevallen geregistreerd", vervolgt ze. "In 1963 werd het orale Sabin-vaccin in gebruik genomen. Pas in 1967 besliste men tot verplichte vaccinatie tegen polio (drie dosissen van het orale vaccin voor de leeftijd van 18 maanden), terwijl er geen gevallen van polio meer werden vastgesteld. Die beslissing deed veel inkt vloeien en zal er nog veel doen vloeien. Waarom de verplichting? Omdat er destijds een zeer snelle afname van het aantal vaccinaties optrad. De bevolking was immers niet meer gemotiveerd om zich te laten vaccineren. De overheid vreesde voor een rampzalige heropflakkering van het aantal gevallen, in het bijzonder bij adolescenten." De laatste autochtone infectie trad op in 1979 en het laatste importgeval (met het wild-type-virus) in 1989. "Het laatste geval van polio met vaccin- afgeleide virussen (veroorzaakt door een levende verzwakte stam uit het orale vaccin die opnieuw neurovirulent wordt) dateert van 1999. Deze situatie bracht de Hoge Gezondheidsraad ertoe in 2001 aan te bevelen dat het orale Sabin-vaccin (OPV) zou worden verlaten en vervangen door een injecteerbaar verzwakt vaccin (IPV). Op dat ogenblik rees ook de vraag of de verplichte vaccinatie moest worden gehandhaafd. Tussen 1967 en 2001 was onze staatsstructuur ingrijpend veranderd. De federalisering heeft geleid tot een hoger aantal ministers van Volks-gezondheid (9!) en parlementen (5!), en tot het overdragen van verantwoordelijkheden rond preventie. Als de poliovaccinatie verplicht blijft, zorgen we voor een betere continuïteit over het hele land en blijft de financiering op federaal niveau gegarandeerd", stipt Béatrice Swennen aan. Sinds 1989 tonen alle peilingen dat de vaccinatiecouverture bij kinderen hoger is dan 90%, met andere woorden, hoger dan de kritische drempel voor collectieve immuniteit, die wordt geschat op 81-93% (Anderson 1990, Fine 2004). "Men mag er dus van uitgaan dat jongvolwassenen relatief goed gevaccineerd zijn. Voor migranten kan de situatie moeilijker liggen als er geen controle en eventuele update van de vaccinatiestatus plaatsvindt op het ogenblik dat ze in ons land aankomen. Dat geldt in het bijzonder voor migranten die afkomstig zijn uit endemische gebieden." Bestaat er in Europa een risico op herimport van het wild-type-poliovirus (WPV) of van het circulating vaccine derived polio virus type 2 (cVDPV2)?(1) "De seroprevalentie voor PV1 en PV3 is hoog, maar er zijn misschien toch wel leemten in de sero-immuniteit bij bepaalde geboortecohorten. Bijvoor-beeld, personen die geboren zijn tussen 1960 en 1970 lopen het risico niet correct gevaccineerd te zijn. Over de jongste drie decennia is de vaccinatie- couverture goed en hoger dan 90%", zegt de specialiste. "In Europa is het milieu over het algemeen zuiver en de hygiëne uitstekend, zodat de bevolking relatief goed beschermd is tegen het poliovirus. Maar bescherming is wel nodig voor personen die naar endemische gebieden reizen, omdat het poliovirus daar circuleert. Relevant zijn ook veranderingen in de omgeving onder invloed van politieke conflicten die vaccinatieprogramma's in het gedrang brengen. Naar aanleiding van de oorlog in Oekraïne en Israël, bijvoorbeeld, zou er opnieuw circulatie van polio kunnen ontstaan en kunnen er dus importgevallen optreden", waarschuwt ze en voegt eraan toe dat een surveillancesysteem van rioolwater de circulatie van het poliovirus kan opsporen, zodat men erachter komt dat het virus in het land circuleert. "Het risico op transmissie van het circulating vaccine derived polio virus type 2 is niet onbestaande", leidt Beatrice Swennen af uit twee recente voorbeelden. In 2022 werd in de Verenigde Staten een geval van polioverlamming geregistreerd bij een niet-gevaccineerde reiziger uit Rockland County, New York. Deze persoon was besmet met een cVDPV2 die genetisch verwant was met virussen die men ook vond in de riolen van Londen en Jeruzalem. In augustus 2022 trof men het cVDPV2 aan in de riolering van Montreal. Andermaal bestond er genetische verwantschap met de stam van New York. Is het logisch vaccinatie op kinderleeftijd te verplichten als er niet tegelijk een booster op volwassen leeftijd wordt aanbevolen? Is het nuttig volwassenen een booster toe te dienen? Voor dr. Swinnen is die booster momenteel niet nodig. "Een retrospectieve seroprevalentiestudie bij een Italiaanse cohorte die alleen het IPV gekregen had, toont dat de bescherming na vaccinatie meer dan 18 jaar blijft bestaan.(2) Daarom denk ik dat het niet nodig is bij alle volwassenen in ons land een poliobooster toe te dienen. Al helemaal omdat er een correcte surveillance bestaat van poliovirussen, en in het bijzonder van vaccin- afgeleide poliovirussen." Beide vaccins, het intramusculaire en het orale, bieden een even goede bescherming tegen polio. Alleen het orale vaccin kan echter de transmissie stoppen. Men moet evenwel ook rekening houden met een risico: "In gebieden met een lage vaccinatiegraad kunnen de verzwakte stammen van het orale vaccin maanden circuleren en door genetische drift opnieuw evolueren naar een pathogeen fenotype. Om dit te vermijden werd door genetische manipulatie een nieuwe vaccinstam ontwikkeld. Die stam is even immunogeen als de historische vaccinstam, maar genetisch veel stabieler", legt Maëlle Bessaud uit in Médecine Tropicale & Santé Internationale.(3) "Het OPV is in ons land niet meer verkrijgbaar", benadrukt Béatrice Swennen. "Maar men moet de betekenis ervan (zeker van de nieuwe vormen) interpreteren in het bredere kader van totale eradicatie op wereldvlak. Het reservoir van polio is de mens. Als niemand nog polio heeft, kan men dus hopen dat polio helemaal verdwijnt. Maar er is ook het milieu: mensen kunnen het virus wekenlang blijven uitscheiden. Daarom kan men er niet zeker van zijn dat op een bepaald ogenblik niemand nog drager is van het polio- virus. Daar zit het belang van een (genetisch stabiel) oraal vaccin: dit induceert immuniteit in de darm, zodat de periode van uitscheiding korter wordt. Bij hiv-patiënten die werden gevaccineerd met het OPV, zag men in sommige gevallen dat de uitscheiding van het virus verschillende jaren persisteerde." Dat kan ook gebeuren bij een persoon die volledig gevaccineerd is met het IPV, maar uit een endemisch gebied terugkomt en het virus in zijn darm draagt, zonder klinische symptomen van polio te hebben. "Het OPV zal in de toekomst duidelijk een rol blijven spelen, allicht om epidemieën in te dijken. Daarom kan men het exclusieve gebruik van het IPV beter niet aanbevelen in landen die nog geen lange periode epidemievrij zijn geweest. Om al deze redenen verdienen genetisch stabielere OPV's alle aandacht. In België moeten we nadenken over wat we moeten doen als een kind of volwassene het virus uitscheidt, want vaccinatie met het IPV kan niet vermijden dat de gevaccineerde persoon het virus gaat uitscheiden als hij met het poliovirus geïnfecteerd is." Wereldwijd is de OPV-IPV-transitie aan de gang. Men is overgeschakeld van het trivalente op het bivalente OPV, zonder het serotype 2 dat verantwoordelijk is voor polio met vaccinafgeleide virussen. De Sage (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization) van de WGO had aanbevolen om minstens een dosis van het IPV toe te dienen om personen te beschermen tegen serotype 2. Sinds vorig jaar beveelt de Sage twee dosissen van het IPV aan. Maëlle Bessaud: "Het wereldwijde eradicatieprogramma van polio beoogt uiteindelijk nog alleen het IPV te gebruiken. Maar zolang er wilde polio circuleert en er een risico op import bestaat, is het nodig het OPV in te zetten om epidemieën in te dijken. Eradicatie zal niet mogelijk zijn zolang men het OPV gebruikt en de verzwakte stammen opnieuw naar een virulent fenotype evolueren."