Natte of droge LMD: huidige aanpak in de praktijk

Hoe meer intra-oculaire injecties van anti-VEGF voor de behandeling van de natte vorm van LMD, hoe beter de resultaten naar visus toe. Maar dat is niet altijd realistisch. "Alle onderzoeken die in de laatste jaren zijn gepubliceerd, tonen dat de verbetering van het eerste jaar na drie tot vier jaar verloren gaat als de patiënt de injecties niet volhoudt. De patiënten die beter blijven zien, zijn diegenen die nog injecties krijgen. Wel zijn er patiënten die na verloop van tijd geen injecties meer nodig hebben omdat de macula droog blijft - er is geen activiteit meer - maar dat is een minderheid," benadrukt dr. Bamonte. Van PRN naar treat-and-extendHoewel een schema met maandelijkse injecties beter is dan alle andere protocollen, is dit voor artsenpraktijken en voor patiënten moeilijk haalbaar. Vandaar dat meer en meer wordt gesproken over het treat-and-extend protocol. Dit protocol werd in de literatuur gepubliceerd in 2007, maar wordt in de meeste praktijken nog niet toegepast. "Uit een onderzoek in België blijkt dat slechts 5% van de praktijken het treat-and-extend protocol hanteert. Dat is niet veel, en betekent dat 95% nog een PRN (Pro Re Nata) protocol gebruikt, dat is een protocol met injecties as needed. Uit studies blijkt echter dat een PRN-protocol niet de beste methode is om patiënten te behandelen. Je bent immers vaak te laat: de patiënten reageren niet tijdig op hun oogsymptomen en artsen evenmin."Interval verlengenEen treat-and-extend bestaat uit drie à vier beurten van één anti-VEG- injectie per maand na het stellen van de diagnose. In het UZ Brussel worden vier injecties gegeven: één op de dag van de diagnose en dan nog drie, telkens om de vier weken. Na drie maanden, dus vóór de vierde injectie, worden de onderzoeken, een visusmeting en een OCT (Optical Coherence Tomography) scan, herhaald om de staat van de macula te beoordelen. "Stel dat de injecties heel goed hebben gewerkt en de macula na drie maanden mooi droog is, dan geven we de volgende injectie niet na vier maar na zes weken. Telkens als de patiënt naar het ziekenhuis komt, krijgt hij sowieso een injectie: dat is het treat-gedeelte." Wat het extend-gedeelte betreft: als het onderzoek op zes weken een droge macula toont, wordt de volgende injectie na acht weken gepland, en zo verder naar 10 weken en 12 weken. Als de macula nog droog is na 12 weken, komt de patiënt na 12 weken alleen voor een controle terug, tenzij er intussen nieuwe symptomen optreden. "Blijkt echter tijdens een controle dat er vocht residueert of terugkomt, gaan we voor de volgende injectie twee weken achteruit. Zo kunnen we de behandelingsduur optimaliseren per patiënt zonder onze werking extra te belasten."Betere resultatenMet het treat-and-extend-protocol kunnen betere resultaten worden bereikt. "Na een jaar met het PRN-protocol heeft de patiënt een visuswinst van drie letters, niet eens een lijn op het scherm. Met een treat-and-extend-protocol daarentegen, kan hij tot negen letters verbetering hebben, dus bijna twee lijnen. Het verschil met injecties 1x/maand (winst van 13 letters) is dan minder groot (van 9 tot 13 versus van 3 tot 13). Dit zijn real life data."Een andere nieuwigheid betreft de terugbetaling. Vóór de zomer van 2016 was het aantal behandelingen beperkt tot 17 injecties over een periode van drie jaar, wat onvoldoende was met welk protocol dan ook. De patiënten hadden zo goed als geen kans om hun herwonnen zicht te behouden. "Dankzij goede afspraken tussen Bayer, Novartis en de overheid zijn er nu geen limieten meer. De kosten zijn fel gedaald voor de gemeenschap en wij kunnen injecteren zoveel we willen." Gecombineerde diagnosetechniekOp vlak van diagnose wordt veel onderzoek gedaan naar OCT-angiografie. Dit is een techniek die de voordelen van fluoresceïneangiografie en OCT - de twee onderzoeken die nu nodig zijn om terugbetaling van de behandeling te krijgen - combineert. Het is een niet-invasief onderzoek en geeft een beeld van de vaten van de retina zonder gebruik van contrastmiddel. Het is nog niet overal beschikbaar en het vraagt, net als fluoresceïneangiografie en OCT voordien, een leercurve voor goed gebruik. Maar het zal er in de nabije toekomst zeker aankomen.Bij droge maculadegeneratieLMD begint altijd als droge vorm. Daarna kan het twee kanten op: de natte, exsudatieve vorm of de droge, geografische atrofie. Beide evoluties zijn even slecht: de natte vorm geeft sneller visusverlies, bij de geografische gaat het langzamer maar die eindigt ook met verlies van de retina. "Van tien patiënten met LMD zullen er acht de droge vorm hebben. Van die acht patiënten hebben er twee geografische atrofie en de zes andere verschillende stadia van LMD," weet dr. Bamonte.Voor de behandeling van droge LMD zijn er momenteel geen nieuwe behandelingen. Bepaalde categorieën van patiënten moeten vitaminesupplementen krijgen. "De AREDS-2 studie, een 20-jaar durende studie, heeft getoond dat patiënten met droge, geografische LMD gekenmerkt door zowel drusen als pigmentalteraties 25% minder kans hebben op progressie met de gebruikte vitaminecombinatie. Of andere vitaminecombinaties ook werken, weten we niet." Vooral gezond eten en niet roken zijn belangrijk. Roken wordt trouwens steeds meer gelinkt aan progressie van LMD. Er worden ook verschillende genen gelinkt aan een snellere progressie van LMD, maar op dit moment bestaat er nog geen genetische behandeling.Voor de droge vorm is lampalizumab, een antistof tegen de complementfactor, in een fase III-studie veelbelovend. "Er is inderdaad meer en meer evidentie dat de complementcascade een belangrijke rol speelt in het atrofieproces bij maculadegeneratie. Lampalizumab zorgt voor minder progressie van de geografische atrofie. Deze medicatie is bedoeld voor gevorderde stadia en zou de kans op progressie met 44% verminderen." Vermits we komen van 25%, een hele vooruitgang. Wat brengt de toekomst voor LMD?• Voor behandeling van de natte vorm van LMD komt er een anti-PDGF (Platelet Derived Growth Factor) op de markt, pegpleranib, in injecties gecombineerd met anti-VEGF. "Bij de natte vorm van LMD is een neovasculair membraan het probleem: nieuwe adertjes groeien in de choroïdea onder het netvlies en zullen atrofie van het netvlies veroorzaken. Er is eerst lekkage van vocht en bloed en later vormt zich een litteken met atrofie van de retina. Met anti-VEGF ga je de lekkage tegen, maar na verloop van tijd vormt zich waarschijnlijk toch een litteken en dus atrofie, waaraan je niets meer kan doen. Anti-PDGF verhindert littekenvorming. Als je dat in een vroege fase kan inspuiten combineer je het beste van twee werelden: anti-VEGF en anti-PDGF. Dit biedt veel hoop voor de toekomst", aldus dr. Bamonte. • Een tweede behandeling die wordt onderzocht voor toepassing bij LMD zijn de low vision intra-oculaire lenzen (IOL). Verschillende zijn op de markt. "Dit zijn intra-oculaire lenzen die eigenlijk een soort telescoop gebruiken. Ze worden geïmplanteerd in het oog, zoals voor een cataractoperatie. In het verleden kon je deze lens niet krijgen als je al een cataractoperatie had gehad. Nu werd een methode ontwikkeld om deze lens te plaatsen bovenop een bestaande kunstlens. Ze biedt de mogelijkheid om een soort telescoop in het oog te hebben. Ze vergroot het beeld dat de patiënt ziet. Natuurlijk zijn deze lenzen niet voor iedereen: de bedoeling is het beeld te vergroten, maar ze deviëren het beeld ook een beetje naar de retina die nog steeds werkt. Patiënten moeten opnieuw leren zien, daarom is een revalidatietraject nodig: het geïmplanteerde oog wordt gebruikt om de details te zien terwijl het andere oog het gezichtsveld onder controle houdt. Daarom zijn deze lenzen nog niet zo populair. Maar met de technologische verbetering is er wel hoop voor deze patiënten...