...
Het is belangrijk om daarvoor samen te werken met de huisapotheker, meldt ziekenhuisapotheker Enya Tavernier (ZNA-ziekenhuizen, Antwerpen). "Hij/zij ziet de patiënten vaak en heeft zicht op de OTC-medicatie. Hij/zij kan er mee voor zorgen dat er geen medicatie wordt afgeleverd die niet geschikt is voor patiënten die een bariatrische ingreep hebben gehad." Orale geneesmiddelen moeten per dosis kleiner zijn dan een potloodgom. Dat is kritiek tijdens de eerste twee maanden na de ingreep omdat te grote volumes druk kunnen zetten op de chirurgische hechtingen. Daarna blijft deze gouden regel belangrijk, omdat de oplosbaarheid van geneesmiddelen na bariatrische heelkunde afneemt, zoals in het vorige artikel gemeld. De huisapotheker kan hier helpen, in eerste instantie door alert te blijven voor de grootte van de afgeleverde galenische vorm. Daarnaast kunnen oplossingen worden gezocht, zoals het pletten van tabletten, het openen van capsules als de werkzaamheid daarbij gehandhaafd blijft of het inzetten van een vloeibare vorm - waarbij sterk suikerhoudende vormen worden vermeden -, smelttabletten, bruistabletten, pleisters, enzovoort. Op de website van de Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers vindt men per geneesmiddel informatie over de mogelijkheid (of ook niet) om tabletten te pletten en capsules te openen, suspendeerbaarheid/oplosbaarheid in water en orale alternatieven (vza.be/bibliotheek/pletmedicatie). Preparaten met verlengde afgifte (retardpreparaten) worden geweerd, omdat de werkzaamheid ervan door verschillende factoren wordt aangetast: veranderde pH in het maagdarmstelsel, verminderde oplosbaarheid van het geneesmiddel, kortere transittijd. Alternatieven zijn het gebruik van preparaten met onmiddellijke afgifte in verschillende innames per dag of overstap op een ander geneesmiddel. Ook 'enteric coated' vormen, waarvan de resorptie pH-afhankelijk is, worden na bariatrische heelkunde vermeden. "Als de patiënt al van voor de bariatrische ingreep een preparaat met verlengde afgifte nam en het effect van het geneesmiddel blijft daarna gehandhaafd, dan moet men niet noodzakelijk naar een ander middel uitkijken", commentarieert Enya Tavernier. "Het advies geldt pas als men merkt dat het geneesmiddel niet meer hetzelfde effect tot stand brengt als voor de ingreep. Bij opstarten van nieuwe medicatie is het aan te bevelen van meet af aan preparaten met verlengde afgifte te vermijden." Uit de commerciële naam van een geneesmiddel kan men vaak afleiden dat het om een galenische vorm met verlengde afgifte gaat. Een paar frequent voorkomende formuleringen: · Retard · MR: modified release · SR: sustained release · CR: controlled release · XR: extended release · HBS: hydrodynamically balanced system · P: prolongatum Let ook op: Coruno, Unidiamicron (uno of uni voor eenmaal per dag), Ferro-gradumet (grad voor gradueel), MS contin (contin voor continu), Tardyferon (tardy voor retard). "In de naam van sommige geneesmiddelen zit helemaal geen verwijzing naar de verlengde afgifte vervat", stelt Enya Tavernier vast. "Voorbeelden zijn C-Will, Pentasa, Concerta, Selozok, Medikinet, ... Opnieuw kan overleg met de huisapotheker hier helpen." Na gastric bypass is orale anticonceptie niet meer 100% betrouwbaar, omdat toereikende absorptie niet kan worden gegarandeerd. Bij sleeve gastrectomie is er theoretisch geen probleem, maar de literatuur beveelt toch voorzichtigheid aan als de patiënte frequent braakt of diarree heeft. Meteen neemt de vruchtbaarheid van de vrouw na een aanzienlijk gewichtsverlies toe. In een recent advies beveelt de KNMP (de Nederlandse beroepsvereniging van apothekers) aan om na bariatrische heelkunde gedurende 12 maanden een zwangerschap te vermijden, in verband met de verhoogde drukken die daarbij kunnen optreden. Betrouwbare alternatieven voor orale anticonceptie zijn de hormoonspiraal, de pilpleister, de vaginale ring of het subcutane implantaat. De prikpil, zo zegt de KNMP, is niet aan te bevelen omdat dit middel het risico op osteoporose doet toenemen, terwijl dat ook al een mogelijke complicatie van bariatrische heelkunde is. Vanaf twaalf maanden na de ingreep kan de vrouw overwegen om orale anticonceptie te gebruiken, met uitsluiting van laaggedoseerde pillen. Voorwaarde is wel dat er geen andere factoren bestaan die het bereiken van de minimale effectieve plasmaconcentratie in het gedrang brengen, zoals chronische diarree. De vrouw moet ervan op de hoogte worden gebracht dat de doeltreffendheid van de combinatiepil na bariatrische heelkunde nog niet goed onderzocht is. In farmacokinetische studies lijkt de plasmaconcentratie na bariatrische heelkunde boven de minimale effectieve concentraties te blijven. Ook als noodanticonceptie zijn orale toedieningsvormen mogelijk minder betrouwbaar. Daarom gaat de voorkeur uit naar een koperspiraal, die moet worden aangebracht binnen 120 uur na het onbeschermde seksuele contact. Door malabsorptie en/of moeizame voedselinname kunnen na bariatrische heelkunde tekorten aan vitamines en mineralen optreden. Symptomen daarvan zijn broos haar en haarverlies (tekort aan zink, naast eiwittekort), moeilijke wondheling (koper), hematomen en bloedingen (vitamine K), perifere of centrale neurologische afwijkingen (vitamine B1, foliumzuur, vitamine B12, calcium en koper), smaakstoornissen (zink), nachtblindheid (vitamine A), ... "Alle richtlijnen zijn het erover eens dat levenslange suppletie onder de juiste vorm nodig is", weet Enya Tavernier. Bij sleeve gastrectomie worden specifieke multivitamineprepaten aangeraden. Daarnaast raden richtlijnen aan ook suppletie van calcium, vitamine D, vitamine B12 en ijzer te overwegen. Bij gastric bypass worden al deze supplementen zonder meer aanbevolen, terwijl supplementen van vitamine A, E, K, zink, koper en selenium overwogen worden. De 'te overwegen' supplementen worden toegediend op basis van bloedonderzoek of kliniek. Omdat de resorptie na bariatrische heelkunde kan schommelen, zijn levenslange controles vereist. Apr. Tavernier heeft een aantal frequent gebruikte multivitaminepreparaten met elkaar vergeleken. "Barinutrics® en WLS (allebei specifiek ontworpen voor gebruik na bariatrische heelkunde) beantwoorden qua samenstelling aan de richtlijnen", vat ze haar analyse samen. "In Supradyn® Energy bruis zit te weinig foliumzuur (200 µg versus 400-800 µg aanbevolen) en iets te weinig ijzer (14 mg versus 18 mg aanbevolen). Het preparaat bevat ook calcium, dat interfereert met de resorptie van ijzer. In het multivitaminepreparaat van Kruidvat zit geen folium, ijzer of selenium, te weinig zink en koper. Ik zou die laatste twee preparaten niet aanbevelen. Als een patiënt een multivitaminepreparaat gebruikt en de bloedwaarden zijn goed, dan is er echter geen reden om op een ander preparaat over te stappen. Barinutrics® is wel iets duurder dan de andere preparaten. Ik geef nog mee dat WLS enkel online te verkrijgen is." Wat extra supplementen betreft, mag in eerste instantie gezegd dat vitamine D na bariatrische heelkunde in hogere dosering dan gebruikelijk wordt toegediend: 2.000 tot 4.000 IE/dag. Calcium (1.200 - 1.500 mg/dag) wordt het best in twee dagelijkse dosissen ingenomen, om de resorptie te bevorderen. Het liefst worden deze dosissen ingenomen op afstand van het ijzerhoudende multivitaminepreparaat. De citraatvorm verdient de voorkeur, omdat de resorptie ervan niet pH-gebonden is. Als men calciumcitraat magistraal voorschrijft, moet men er rekening mee houden dat de hogergenoemde dosering verwijst naar elementair calcium, dat slechts 20% van het gewicht van calciumcitraat vertegenwoordigt. Alle ijzersupplementen op de Belgische markt zijn retardpreparaten, met uitzondering van Losferron®, dat onder vorm van bruistabletten beschikbaar is. Het middel wordt eenmaal per dag ingenomen. Bij vrouwen vóór de menopauze worden twee dosissen aanbevolen, omdat die fase vaak wordt gekenmerkt door overvloedig menstrueel bloedverlies. Inname gebeurt tegelijk met vitamine C of fruitsap, om de resorptie te vergemakkelijken. Behalve de dagelijkse aanbevolen dosis bestaan geen bijzondere aanbevelingen voor andere apart toegediende voedingssupplementen: zink (30 mg/dag), vitamine B12 (350-500 µg), vitamine A (3.000 µg of 10.000 IU), vitamine E (100 IU), vitamine K (300 µg), vitamine B1 (200-300 mg). NSAID's worden na bariatrische heelkunde geweerd, omdat deze middelen op een kleine maagpouch een sterk irriterende werking uitoefenen. De contra- indicatie geldt voor alle vormen (per os, intraveneus en in zetpillen), omdat het effect van NSAID's op het maagslijmvlies langs systemische weg wordt uitgeoefend. De huisapotheker zal er in dit verband over waken dat er ook via OTC-medicatie geen NSAID's worden afgeleverd. Als er nood is aan een anti-inflammatoir middel kan kortdurend gebruik van een coxib in combinatie met een PPI worden overwogen. Mogelijke alternatieven zijn paracetamol, tramadol, codeïne of andere morfineafgeleiden. Andere geneesmiddelen waarvan het gebruik na bariatrische heelkunde wordt afgeraden zijn orale bisfosfonaten (intraveneus gebruik stelt geen probleem) en chronisch gebruik van corticoïden. Aspirine wordt enkel gebruikt als secundaire cardiovasculaire preventie.