IBD-behandeling: het gaat vooruit

Dr. Filip Baert (AZ Delta, Roeselare-Menen), maagdarmspecialist met een speciale expertise in IBD, is medeauteur van de CALM-studie. "Tot nu toe was Treat to Target (T2T) in IBD vooral een theoretisch concept. Kunnen we met de nieuwere medicaties niet alleen een aantal patiënten cortisonevrij en in remissie krijgen, maar ook de darm genezen? Het idee erachter is dat we door de darm te genezen, complicaties zoals hospitalisatie en chirurgie kunnen voorkomen. De resultaten van CALM bewijzen voor het eerst dat het concept werkt, althans bij patiënten met recent gediagnosticeerde ziekte van Crohn."CALM is een prospectieve, open label, multicentrische, fase III-studie waarin patiënten met matige tot ernstige ziekte van Crohn, die nog naïef waren voor immunosuppressiva en voor biologische medicatie werden geïncludeerd. Ze werden gerandomiseerd tot de standaardbehandeling of tot een T2T algoritme. De behandeling bestond uit adalimumab met dosisoptimalisatie van tweewekelijks naar wekelijks, gevolgd door toevoegen van azathioprine, toevoegen van steroïden: alleen werd in de standaardgroep een step-up gedaan tot de patiënt klachtenvrij was, en in de T2T-arm kwam daar bovenop dat ook CRP en calprotectine moesten normaliseren."Na twee jaar werden de patiënten geëvalueerd, inclusief colonoscopie en NMR van de dunne darm. We stelden vast dat er in de T2T-arm significant betere mucosale heling was en - verrassend voor alle onderzoekers - dat er over deze korte periode, al minder chirurgie en minder complicaties waren, een evolutie die we pas na vijf tot tien jaar hoopten te zien. Dus T2T was effectiever op darmniveau en gaf op korte termijn al minder complicaties. Dit is een argument om bij nieuwe patiënten krachtiger te behandelen en de doelen scherper te stellen: niet alleen streven naar een patiënt die zich goed voelt maar ook naar biochemische remissie."Van infliximab zijn er twee biosimilars beschikbaar Remsima® en Inflectra®, en daar komt binnenkort Flixabi® bij. In 2019 wordt ook een biosimilar van adalimumab verwacht. "Hier in het ziekenhuis starten we al twee jaar met een biosimilar bij alle nieuwe patiënten. Maar sinds begin dit jaar hebben we ook alle patiënten die al op een anti-TNF stonden verplicht geswitcht naar de biosimilar, na uitgebreide informatie van de patiënten." En die omschakeling is bijzonder succesvol verlopen. Dat lag ook in de lijn der verwachtingen. "We hebben gewacht tot de eerste gegevens met de biosimilar in IBD beschikbaar waren. In Noorwegen heeft de overheid de switch van het origineel naar de biosimilar voor heel het land opgelegd. Dat werd in de NOR SWITCH-studie onderzocht en bleek veilig en even effectief te zijn. Hetzelfde gebeurde in Hongarije en ook die gegevens werden gepubliceerd."Monitoring van de concentratie van de anti-TNF in het bloed van de patiënt is een tegenprestatie die werd verkregen bij de toewijzing van de biosimilar in het ziekenhuisformularium. Deze bepaling werd vroeger alleen aangevraagd bij problemen omdat de test niet werd terugbetaald. Nu kan de test systematisch worden uitgevoerd in ons ziekenhuis en bovendien gratis voor de patiënt. Daardoor kan het verlies van effect van de medicatie op termijn worden opgespoord. "In de routine geven we een standaarddosis infliximab: 5 mg/kg op week 0, 2 en 6, en dan om de acht weken. Dezelfde dosis bij twee personen met hetzelfde lichaamsgewicht kan echter een verschil in concentratie in het bloed geven. Met therapeutic drug monitoring en individualised medicine kunnen we het toedieningsinterval verkorten omdat het geneesmiddel sneller uit het bloed weg is, of verlengen. Deze dosisoptimalisatie doen we al jaren op basis van het effect dat de patiënt ons vertelt. Door hetzelfde te doen op basis van de bloedspiegels, werken we veel rationeler."Met het geld van de besparing die het ziekenhuis maakte door de switch naar biosimilar, wordt een IBD-nurse betaald en kan een meer gestructureerd zorgpad worden opgezet. De IBD-nurse is de brug tussen de patiënt en de zorgverlener, niet alleen de specialist in het gespecialiseerde centrum maar hopelijk in de toekomst ook de huisarts. De patiënt kan er heel laagdrempelig advies vragen en begeleiding krijgen. Intussen werd ook BINA - Belgian IBD Nurse Association - opgericht.Sinds september 2016 wordt de eerste vertegenwoordiger van de klasse van de anti-integrines, vedolizumab (Entyvio®), in iv-vorm, terugbetaald. Een sc-vorm is in ontwikkeling. Daar waar anti-TNF's meer systemisch werken (naast IBD, ook bij reuma en psoriasis), werkt vedolizumab darmselectief, waardoor het veiligheidsprofiel beter is. Komen hiervoor in aanmerking: patiënten met belangrijke comorbiditeit (diabetes, COPD, ...) of die at risk zijn voor infecties of met antecedenten van kanker. Patiënten met meer systemische klachten zullen anderzijds meer baat hebben bij een product dat meer systemisch werkt. "En dan is er nog een verschil tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Algemeen verwachten we een respons bij 80% van de patiënten en remissie bij 40-50% van de patiënten met een anti-TNF, terwijl de globale respons 40-50% bedraagt met vedolizumab. Maar globaal gesproken is colitis ulcerosa een iets betere indicatie voor vedolizumab dan voor een anti-TNF, met uitzondering van de acute ernstige colitis, want de respons op een anti-TNF is iets sneller dan op vedolizumab."Later dit jaar, of ten laatste begin 2018, komt ustekinumab (Stelara®) ook op de markt voor IBD. Dit is een anti-IL12/23 monoklonaal antilichaam, dat niet darmselectief werkt maar toch zeer veilig is. Een tweede vertegenwoordiger van deze klasse, rizankizumab is in ontwikkeling, maar belooft nog beter te worden.De volgende klasse die eraan komt, zijn de JAK-inhibitoren, kleine moleculen die intracellulair op een ander aangrijpingsmechanisme werken en peroraal beschikbaar zijn: onder meer filgotinib en tofacitinib worden in IBD onderzocht.