Hormonale behandeling bij volwassenen (I)

Vroeger werd daar nogal eens een karyotype aan toegevoegd, maar ondertussen is dit gebruik ook verlaten. "Afwijkingen van het karyotype komen slechts uiterst zelden voor bij personen die wensen te starten met een medische transitie. Routinematig screenen naar dit soort afwijkingen lijkt op basis van wetenschappelijk onderzoek en onze eigen klinische expertise niet aangewezen. In een zeldzaam geval kan een karyogram nog steeds zinvol zijn, wanneer klinisch onderzoek, anamnese of bloedanalyse in de richting wijzen van een zeldzame aandoening van de seksuele differentiatie (DSD)."Dr. Justine Defreyne (2) licht het verloop van de behandeling toe: "Zorgvragers gaan in de eerste plaats langs bij de psycholoog. Daar krijgen ze informatie over het verloop van de behandeling. Tegelijk worden ze beluisterd: past de hormonale behandeling bij hun verwachtingen? Of moeten er andere opties verkend worden? Na deze exploratie en informatieronde komen ze bij ons endocrinologen terecht. Na de zopas omschreven screening krijgen ze een voorschrift voor hun hormonale behandeling, die ze gewoon bij de eigen apotheek kunnen gaan afhalen."Voor het instellen van een viriliserende of feminiserende hormonale behandeling zijn er duidelijke richtlijnen voorhanden. Met de producten die daarvoor worden gebruikt en hun dosering, werd er een rijke ervaring opgedaan in andere indicaties, buiten de behandeling van genderdysforie, maar ondertussen zijn er ook meer en meer transgenderspecifieke gegevens bekend.Een belangrijk aandachtspunt bij de genderbevestigende hormoontherapie is het risico op het ontstaan van eerder zeldzame maar ernstige bijwerkingen. In het bijzonder moet hierbij worden gedacht aan trombo-embolische events. Dit zijn niet alleen gevreesde bijwerkingen van oestrogeentherapie, ook testosteron kan door zijn stimulerende effect op het hematocriet klontervorming in de hand werken. "We moeten hier niet alleen als endocrinologen, maar ook als algemeen internisten optreden", aldus prof. T'Sjoen. De patiënt wordt met een brede blik bekeken, met aandacht voor de familiale anamnese, medische voorgeschiedenis en levensstijlfactoren. Zo kunnen zaken als roken, slaapapneu of overgewicht de testosteron-geïnduceerde erythrocytose nog verder in de hand werken.Bij een hormonale handeling die feminisatie beoogt, moet in eerste instantie de eigen testosteronaanmaak gereduceerd worden. Volledig stilleggen van de endogene testosteronproductie kan niet bereikt worden met veilige oestrogeendosissen. Vroeger legde men de testosteronaanmaak stil met cyproteronacetaat (Androcur®), maar intussen is er terugbetaling voor triptoreline (Decapeptyl®) voorhanden (zie ook het vorige artikel: Hormonale behandeling bij kinderen en adolescenten). Triptoreline wordt toegediend aan de hand van een injectie, vaak om de drie maanden, die de huisarts of thuisverpleegkundige kan plaatsen."We verkiezen triptoreline boven cyproteronacetaat, dat bij patiënten mogelijk aanleiding kan geven tot depressieve klachten", vult prof. T'Sjoen aan. "Daarnaast vermeldt de literatuur over cyproteronacetaat bij langdurig gebruik een iets verhoogd risico op meningioom. Dat laatste is doorslaggevend geweest om van het gebruik van cyproteronacetaat af te stappen. Het EMA beveelt overigens aan de dosering van dit middel te beperken tot 10 mg/dag gedurende maximum twee jaar. In de VS wordt spironolacton veel gebruikt als antiandrogeen. In onze ervaring is het effect op de testosteronspiegel daarmee wisselend. Bij sommige personen zien we een ontoereikende afname van de testosteronspiegels. Daarnaast kan ook de diuresebevorderende werking van het middel storende klachten geven."Tegelijk worden oestrogenen toegediend onder vorm van tabletten, een pleister of een gel. Hiervoor bestaan er in België geen preparaten met verlengde afgifte. De tabletten en de gel worden dagelijks gebruikt, terwijl de pleister om de drie dagen vervangen wordt.De dosis die wordt toegepast, is aangegeven in een basisprotocol, maar kan worden aangepast aan het profiel en de wensen van de persoon. Met het oog op de sociale context van de betrokkene, gaat men soms iets trager te werk, of met lagere dosissen.Wat de feminiserende hormoonbehandeling sensu stricto betreft, is een verhoogd risico op trombose in principe een contra-indicatie. Uiteraard is er steeds een proces van shared decision making wanneer de opstart van hormoontherapie absoluut gewenst is. Er wordt dan maximaal ingezet op de beperking van andere risicofactoren zoals gewichtsreductie en rookstop. Bij patiënten met een meer complex risicoprofiel of coagulopathieën wordt steeds overlegd met de dienst hematologie.De effecten van de feminiserende behandeling (borstontwikkeling, veranderende lichaamscontouren, afname van de lichaamsbeharing) voltrekken zich niet van de ene dag in de andere. "Het woord dat het vaakst op onze consultatie wordt uitgesproken, is geduld", aldus Guy T'Sjoen. "Mensen zijn soms geneigd om feminiserende hormonen in iets hogere dosissen in te nemen dan wat hen voorgeschreven werd. We moeten hen daarvoor behoeden en hen duidelijk maken dat hun feminiseringsproces te vergelijken is met een tweede puberteit. Dat neemt tijd in beslag."Feminiserende hormonen doen de baardgroei, als die er eenmaal is, niet verdwijnen. Daarvoor is laserepilatie of indien nodig elektrische epilatie aangewezen. Ondanks hormoonbehandeling handhaaft ook de stem zich in het mannelijke register. Dat kan worden opgevangen door logopedie of eventueel stemchirurgie."Een testosteronbehandeling slaagt er bij de meeste transgender mannen in om de gonadotropineproductie te onderdrukken. Er is dus geen associatie van een tweede geneesmiddel zoals triptoreline nodig om de endogene hormoonproductie stil te leggen", weet dr. Jeroen Vervalcke.(2) "Eén enkele keer zien we dat de aansturing van de menstruele cyclus vanuit de hypofyse bewaard blijft. Daarom maken we trans mannen erop attent dat testosteronbehandeling in se de zwangerschap niet voorkomt, zodat extra anticonceptiemaatregelen aan de orde zijn als de persoon seksueel actief is. Progestagenen kunnen daarnaast worden ingezet om een snellere onderdrukking van de menses te bereiken."Testosteron is beschikbaar in gel en in injecties van langwerkende esters (toediening om de twaalf weken) of kortwerkende esters (toediening om de twee tot drie weken). "Wat de onderdrukking van de menstruatie betreft, is er een verschil tussen de preparaten", zegt dr. Defreyne. "Met de kortwerkende esters blijven de menstruaties vaak al vrij snel na de opstart uit. Met langwerkende esters duurt dit soms enkele maanden. Bij een enkeling wordt pas na een jaar onderdrukking gezien. Na achttien maanden zijn de menstruaties met gelijk welk testosteronpreparaat verdwenen. Als we combineren met progestagenen, stellen we na drie tot zes maanden voor dit middel te stoppen. Meestal blijven de menstruaties dan alsnog weg."Testosteron is zeer doeltreffende medicatie, en de eerste tekenen van virilisatie worden vaak al snel opgemerkt. De eerste verandering is het dalen van de stemfrequentie, die na zes weken tot drie maanden voldoende aangepast is. Uit de frequentiemetingen blijkt echter dat bij twee op de tien de stemfrequentie toch onvoldoende daalt. Bij deze mannen kan logopedie helpen. Verder zal onder invloed van de testosteronbehandeling de spiermassa toenemen en de vetmassa afnemen, terwijl de lichaamsbeharing een mannelijk patroon aanneemt en er baardgroei optreedt. Ook hier is geduld aan de orde. Op een aantal lichamelijke kenmerken, zoals de aanwezigheid van borsten, heeft de hormoontherapie weinig tot geen effect. Mensen die dat wensen kunnen als onderdeel van het transitietraject de borsten chirurgisch laten wegnemen. Bijwerkingen van testosteron zijn milde tot ernstige acné, en na verloop van tijd ontstaan van alopecia androgenetica. Zoals eerder aangehaald is het hematocriet een parameter die moet worden bewaakt. Binnen drie maanden na het starten van de viriliserende behandeling kan het hematocriet al binnen de mannelijke referentiewaarden liggen. Het hematocriet wordt gevolgd, aanvankelijk om de drie tot zes maanden, achteraf om het jaar als de patiënt zich aan de bovengrens van het normale bereik bevindt - anders om de drie jaar. "We worden extra waakzaam als het hematocriet stijgt boven 54%", meldt prof. T'Sjoen. "In dat geval verlagen we de dosis testosteron of - indien van toepassing - motiveren we de patiënt tot rookstop, gewichtsreductie en/of behandeling in het slaaplabo. In zeldzame gevallen is er nood aan een therapeutische flebotomie." "In een stabiele context verhoogt het hematocriet niet meer na een jaar testosteronbehandeling", vult dr. Defreyne aan. "Maar blijvende waakzaamheid is geboden, net omdat er iets aan de context kan veranderen, zoals roken of een beginnende slaapapneu."Oudere richtlijnen verwezen naar een verstoring van de levertests onder behandeling met testosteron. Met de huidige preparaten komt deze bijwerking niet meer voor. Ten hoogste meet men bij een minderheid van de behandelde personen een milde afwijking van de levertests, die bij een volgende controle verdwenen is. "We hebben nog nooit een behandeling met testosteron moeten onderbreken wegens leverproblemen", aldus prof. T'Sjoen.