Hormonale behandeling bij kinderen en adolescenten

Prof. Martine Cools: "Bovendien wonen jonge twintigers nog vaak bij hun ouders, van wie ze in die levensfase meestal emotioneel en financieel afhankelijk zijn. Het is dus belangrijk dat ouders 'mee' zijn in het verhaal van de jongere, en de stappen die hun kind wenst te nemen in het gendertraject, mee ondersteunen."Een hormonale behandeling met het oog op gendertransitie wordt bij jonge zorgvragers pas ingesteld als de eerste lichamelijke kenmerken van de puberteit al aanwezig zijn, én na het afronden van uitgebreide psychodiagnostiek en een intensieve psychologische begeleiding. "Diagnostisch is dat zeer belangrijk", geeft prof. Cools aan. "Het genderteam wil kunnen nagaan of de genderdysforie toeneemt bij het begin van de puberteit, dan wel of de lichamelijke veranderingen eigen aan de puberteit door de tiener worden aanvaard."Jonge tieners die zich aanmelden met een zorgvraag voor genderdysforie, worden daarom klinisch onderzocht op kenmerken van een beginnende puberteit. Meer concreet is dat een Tannerstadium M2 bij meisjes en G2 bij jongens. Als dit het geval is, geeft de arts een signaal aan de psycholoog, want de psychologische begeleiding moet op dat ogenblik worden geïntensifieerd. De psycholoog en de kinderpsychiater gaan in deze fase na of de genderdysforie onder invloed van de puberteitsgebonden lichamelijke ontwikkeling toeneemt en of de wens om in het andere gender door te gaan, sterker wordt. Hun bevindingen worden besproken op een multidisciplinair overleg. Luidt de gezamenlijke conclusie dat er een indicatie is om verdere stappen te zetten, dan kan het kind hiervoor terecht bij de kinderendocrinoloog, op voorwaarde dat de psychologische begeleiding aangehouden wordt.De eerste - voorzichtige - stap in dit traject is het onderdrukken van de eigen hormoonaanmaak. Deze fase is bedoeld om de nodige geleidelijkheid te scheppen in het psychisch en lichamelijk ingrijpende proces van de transitie. Adolescenten kunnen die periode te baat nemen om de sociale implicaties van hun transitie in te schatten en eventueel hun coming-out te doen. Bovendien moet met kandidaten voor transitie het aspect fertiliteit besproken worden, zodat cryopreservatie van gameten indien gewenst kan plaatsvinden. Kinderen van 10-12 jaar zijn daarvoor zowel mentaal als lichamelijk te jong. Wenst de jongere rond de leeftijd van 15 jaar gameten te laten bewaren, dan kan het onderdrukken van de eigen hormoonaanmaak negen à twaalf maanden worden opgeheven en vindt het oogsten plaats.Het onderdrukken van de eigen hormoonaanmaak kan op twee manieren. De eerste manier is het gebruik van GnRH-analogen, met triptoreline (Decapeptyl®) als meest gebruikte preparaat. Deze middelen remmen de pulsatiele vrijlating van FSH en LH vanuit de hypofyse.De tweede mogelijkheid is het toedienen van synthetische progestagenen. Deze onderdrukken de hypofyse niet maar verstoren de hormoonproductie ter hoogte van de gonaden. Bij trans jongens gebeurt dat met lynestrenol (Orgametril®), een progestageen met milde androgene werking dat de ovulatie en de menstruatie belemmert. "De menstruaties zijn bij trans jongens de belangrijkste lijdenslast", merkt prof. Cools op.Bij trans meisjes gebruikte men vroeger soms cyproteronacetaat (Androcur®), dat de aanmaak van testosteron doet afnemen en daarnaast een antiandrogeen effect uitoefent. Dit middel wordt de laatste tijd wegens de nevenwerkingen wat minder gebruikt. Spironolacton is een alternatief, dat hoofdzakelijk in de VS wordt aangewend. De meeste trans meisjes gebruiken een GnRH-analoog. Welke keuze maakt men bij trans jongens tussen triptoreline versus lynestrenol? Tot 2022 werd triptoreline niet terugbetaald en kon het middel voor genderdysforie enkel in conventieverband worden voorgeschreven bij vroegpuberale jongeren (M2-3 of G2-3). Het was toen duidelijk: alle vroegpuberale jongeren kregen triptoreline, de oudere zorgvragers kregen lynestrenol (of cyproteronacetaat bij trans meisjes). "Daar zat een zekere logica in, omdat GnRH-analogen vergevorderde puberteitskenmerken niet doen wijken", commentarieert Martine Cools. "Borstontwikkeling wordt door deze behandeling dus niet teruggedraaid. Net als met lynestrenol kan men met triptoreline bij trans jongens de menstruatie doen verdwijnen (bij trans meisjes zullen de erecties en de beharing afnemen, zoals dit ook met cyproteronacetaat gebeurt). Het voordeel van triptoreline is dus a priori onduidelijk bij gevorderde puberteit. Het is wél duidelijk in de vroege puberteit, omdat het de verdere ontwikkeling van de puberteitskenmerken stillegt. Bij vroegpubertaire trans jongens zal er geen verdere ontwikkeling van de borsten optreden, zodat er achteraf geen borstverwijdering moet gebeuren - vroege borstontwikkeling zal onder triptoreline zelfs een regressie vertonen, zodat er er ten hoogste nog een beeld van adipomastie overblijft. Bij trans meisjes zorgt triptoreline ervoor dat er geen stemverlaging of peniele ontwikkeling optreedt. Deze effecten kan men met lynestrenol, respectievelijk cyproteronacetaat niet bereiken."Sinds 2022 kan iedere arts bij patiënten op iedere leeftijd triptoreline voorschrijven. Is de praktijk daardoor veranderd, en zo ja, hoe? Martine Cools: "Bij trans meisjes is de situatie vrij eenvoudig, omdat cyproteronacetaat nogal wat bijwerkingen heeft (verminderd energieniveau, depressie, ...) en versus triptoreline minder goed de testosteronspiegel onderdrukt, waardoor het effect op bijvoorbeeld erecties minder uitgesproken is. Triptoreline heeft ook bijwerkingen, maar is duidelijk efficiënter dan cyproteronacetaat, en draagt daarom meestal de voorkeur weg. In zeer specifieke gevallen, bijvoorbeeld als onze psychologen twijfelen of de jongere uiteindelijk voor transitie zal kiezen, maar op dit moment toch een grote lijdenslast ondervindt, dan zullen we mogelijk cyproteronacetaat opstarten. Zien we dat de jongere geen verdere stappen in zijn transitieproces onderneemt, dan kunnen we opnieuw met hem kijken of verderzetten van de behandeling wel zinvol is. Heel veel hangt immers van de jongere af. We zeggen nooit: het is nu tijd voor je volgende stap. Het initiatief moet van de jongere uitgaan. Ik geef terloops mee dat de transitie van man naar vrouw tegenwoordig bij kinderen en adolescenten minder frequent voorkomt. Vroeger was dat de meest frequente richting. Sinds enkele jaren is het andersom. Het aantal jongeren bij wie we cyproteronacetaat voorschrijven, is dus klein." De grootste groep zorgvragers die momenteel bij de kinderendocrinoloog terechtkomt, zijn meisjes van geboorte die reeds op het einde van hun puberteit zijn, en bij wie de genderdysforie - voor zover bekend - niet aanwezig is vanop kinderleeftijd, maar ontstaat in de eerste jaren van de puberteit. "De literatuur vermeldt in die situatie vooral het gebruik van triptoreline, omdat andere landen nooit geconfronteerd waren met de beperkte terugbetaling zoals die tot in 2022 in België bestond", aldus prof. Cools. "Maar ook hier verschuift triptoreline naar de achtergrond als de diagnose niet eenduidig wijst in de richting van een gendertransitie als de enige mogelijke optie voor deze jongere. Dan kiezen we veeleer voor lynestrenol (zie ook kader Causaal verband)."Prof. Cools licht ten slotte de timing van de hormoonbehandeling toe: "Binnen het kader van genderdysforie starten we in ons centrum enkel met triptoreline bij kinderen van 10-12 jaar als de psychische diagnose voldoende argumenten biedt om aan te nemen dat gendertransitie voor de jongere de enige mogelijke weg is. We laten ons niet opjagen door het optreden van lichamelijke puberteitskenmerken, zolang de diagnose op psychisch vlak niet duidelijk is. Dat is een principe dat al vaak waardevol gebleken is. Want de druk kan soms groot zijn, vanuit de jongere en/of zijn omgeving. Regelmatig gaan zorgvragers er te sterk van uit dat men bij de eerste tekenen van de puberteit dan maar met de hormoonbehandeling moet starten, en dat de diagnostiek later wel zal komen." Genderaffirmerende hormonen worden niet toegediend vóór de leeftijd van 15 à 16 jaar. Als de diagnose duidelijk is bij een goed omkaderde rijpe jongere, kan men starten op de leeftijd van 15 jaar. Deze fase verschilt niet fundamenteel bij adolescenten versus volwassenen. Bij jongeren die nog geen eigen puberteit hebben doorgemaakt, worden de dosissen wat trager opgedreven, omdat hun lichaam nooit eerder met geslachtshormonen in contact kwam.