Follow-up na bariatrische heelkunde (II)

Eén van de belangrijkste deficiënties die na bariatrische heelkunde ontstaan, betreft ijzer. Dit mineraal wordt voornamelijk opgenomen in het duodenum. Een goede resorptie vereist de tussenkomst van maagzuur, dat Fe3+ omzet in het vlotter resorbeerbare Fe2+. Na bariatrische heelkunde is het contact van voedsel met het maagzuur afgenomen door de snelle maaglediging. Na sleeve gastrectomie nemen patiënten bovendien vaak PPI's als behandeling voor reflux. Daarnaast hebben patiënten na bariatrische heelkunde soms moeite met het eten van vlees, om mechanische redenen. Bij een gastric bypass wordt bovendien het duodenum samen met de maag overbrugd. Vandaar dat het ijzertekort meer uitgesproken is met gastric bypass dan met sleeve gastrectomie. De prevalentie van ijzertekort na bariatrische heelkunde loopt op met de jaren, van 10% naar 25%. Multivitaminepreparaten die worden voorgeschreven na bariatrische heelkunde bevatten vaak al hoge dosissen ijzer. Voor extra supplementen bij persisterend tekort bestaat er een uitgebreid aanbod aan preparaten. Als orale supplementen het ijzer niet opnieuw op peil brengen, moet men overgaan tot het toedienen van parenterale supplementen. · Ook vitamine B12-tekort is na bariatrische heelkunde zeer frequent. Ook hier speelt het slecht verdragen van vlees een rol. Centraal staat echter het ontbreken van intrinsic factor voor de opname van vitamine B12, wat inhoudt dat orale supplementen het tekort slechts moeizaam aanvullen. Multivitaminepreparaten bestemd voor supplementering na bariatrische heelkunde bevatten tweehonderdmaal de normale dagdosis. "Als dit niet volstaat, dan is een volgende optie een combinatiepreparaat van vitamine B12 met intrinsic factor, of een sublinguaal preparaat met vitamine B12", meldt dr. Martin Ruppert (kliniekhoofd abdominale, kinder- en reconstructieve heelkunde, UZA). "Maar de meest logische optie als het multivitaminepreparaat de waarden niet corrigeert, is parenterale toediening via een maandelijkse intramusculaire injectie." · Een ander luik van voedingstekorten na bariatrische heelkunde is calcium. Calcium wordt actief opgenomen in het duodenum, en passief over de hele dundarm. Maagzuur maakt calcium uit de voeding vrij en bevordert zo de opname. Daardoor is de calciumresorptie verstoord zowel bij de sleeve gastrectomie als bij de gastric bypass. Bij deze laatste procedure speelt daarbovenop het kortsluiten van het duodenum een rol. De resorptie van vitamine D is niet gestoord bij sleeve gastrectomie en gastric bypass, in tegenstelling tot wat men vaststelt bij de typische malabsorptieve procedures. Omdat vitamine D echter ook wordt aangemaakt via de huid, is het belangrijk waakzaam te blijven voor vitamine D-tekort bij subgroepen van de bevolking met onvoldoende blootstelling aan zonlicht. Calcium wordt het best gedoseerd in combinatie met parathormoon, om een tekort aan dit hormoon als oorzaak van hypocalcemie uit te sluiten. · Foliumzuurtekort ontstaat zelden na sleeve gastrectomie en gastric bypass, omdat deze vitamine over de hele lengte van de dundarm wordt opgenomen. Tekorten zijn veeleer te wijten aan een ontoereikende inname, meer bepaald als eten moeizaam verloopt of bij frequent braken. Diezelfde factoren kunnen aanleiding geven tot een vitamine B1-tekort. Andere aandachtspunten zijn zink, magnesium en vitamine A, hoewel deze tekorten minder frequent zijn na bariatrische chirurgie. De follow-up van bariatrische heelkunde vereist regelmatig bloedonderzoek gericht op de typische tekorten: · ijzer, ferritine, hemoglobine, MCV, · vitamine B12, · vitamine D, parathormoon, calcium, · zink. "Wij doen dat om het halfjaar tot het tweede jaar na de ingreep, daarna jaarlijks", zegt dr. Ruppert. "Met het oog op vastgestelde tekorten wordt dat ritme eventueel aangepast. Belangrijk is wel dat dit bloedonderzoek levenslang wordt voortgezet." Er bestaan momenteel vitaminesupplementen specifiek voor patiënten die een bariatrische ingreep hebben gehad, en zelfs specifiek per type procedure. Bariatrische heelkunde gaat gepaard met een verhoogd risico op cholesterolstenen van de galblaas. Obesitas is een risicofactor voor cholesterolstenen, maar snel gewichtsverlies blijkt een nog belangrijker risicofactor te zijn, omdat er een sterke verandering in de samenstelling van het galvocht mee gepaard gaat. Na bariatrische heelkunde ziet men de novo galstenen optreden binnen de eerste zes tot twaalf maanden. Dat is meer uitgesproken met een gastric bypass: doordat de gal wordt afgescheiden in het overbrugde segment - in afwezigheid van voedsel - bestaat er een verhoogde resorptie van galzouten vanuit de darm, waardoor het galvocht uiteindelijk oververzadigd raakt aan galzouten. Toch ziet men ook een verhoogd risico op galstenen bij sleeve gastrectomie, hoewel het ontstaansmechanisme hier minder duidelijk is. Het wegnemen van de galblaas op het ogenblik van de bariatrische procedure (preventieve cholecystectomie) was lang een controversieel onderwerp, maar is uiteindelijk verlaten. "De Swedish Obesity Study (1) heeft immers aangetoond dat er bij slechts ongeveer 15% van de patiënten na bariatrische heelkunde binnen het eerste jaar een indicatie voor cholecystectomie bestaat. Daar staat tegenover dat patiënten op het ogenblik van de procedure vaak nog zeer obees zijn, wat het risico op complicaties na cholecystectomie doet toenemen. Systematisch toegepaste preventieve cholecystectomie betekent dus dat men te veel galblazen verwijdert, met bovendien een verhoogd risico op complicaties, in vergelijking met de situatie na gewichtsverlies", concludeert dr. Ruppert. Een andere complicatie zijn nierstenen. Eén factor daarbij is dat sommige patiënten na een bariatrische ingreep minder vocht gaan opnemen. Een tweede mechanisme is subklinische vetmalabsorptie: calcium bindt zich gemakkelijker aan de vetten in de darm dan aan oxalaat, waardoor het ongebonden oxalaat vlotter wordt geresorbeerd en er meer oxalaat via de nier wordt uitgescheiden. Tegelijk ziet men bij patiënten na bariatrische heelkunde een afgenomen uitscheiding van citraat (mogelijk te wijten aan metabole acidose), dat het uitkristalliseren van calciumzouten in de urine remt. Oxalaatstenen komen vooral voor na een gastric bypass, minder na sleeve gastrectomie. De prevalentie is het hoogst na de echte malabsorptieve procedures. De grootschalige Swedish Obesity Study (2) meldt dat het laagste lichaamsgewicht bereikt wordt één tot twee jaar na bariatrische heelkunde. Daarna treedt er gemiddeld voor alle procedures een gewichtstoename op, die bijna alle patiënten betreft. Bij sleeve gastrectomie komt dat omdat het voedselvolume dat in één keer kan worden opgenomen, na enige tijd toch weer toeneemt, door uitzetting van de maagpouch en versnelde lediging daarvan. Sleeve gastrectomie plaatst bovendien geen rem op het eten van zoetigheden (zoals men dat na een gastric bypass wél ziet), zodat de behandelde personen na een tijd weer in hun snoepgewoonten kunnen vervallen. Gewichtstoename na een gastric bypass wordt eveneens toegeschreven aan een sneller voortstuwen van voeding doorheen de dundarm. Dilatatie van de pouch na gastric bypass is niet duidelijk aangetoond. Een andere factor is wél dat sommige patiënten na een gastric bypass geen dumpingsyndroom ontwikkelen, zodat een aantal van hen de opname van snelle koolhydraten niet aanpassen. Om gewichtstoename na gastric bypass tegen te gaan, zijn verschillende opties voorgesteld, waaronder combinatie met een maagring of het aanpassen van de darmlengtes, met malabsorptie als gevolg. "Ik ben daar geen voorstander van", aldus dr. Ruppert. "Ik denk dat we vooral moeten inzetten op leefstijlaanpassing na bariatrische heelkunde, aan de hand van gezondere voedingsgewoonten en meer lichaamsbeweging. Die zullen uiteindelijk het succes van de ingreep op langere termijn bepalen. Zowel in de eerste als in de tweede lijn moet men de patiënt daarbij ondersteunen. In het UZA doen we dat via een multidisciplinaire aanpak, waarbij zowel de chirurg en de endocrinoloog als de diëtist en de psycholoog een rol spelen. Ook bij gewichtstoename op langere termijn na bariatrische heelkunde kan een multidisciplinaire benadering aangewezen zijn, waarbij eventuele anatomische veranderingen worden beoordeeld door de chirurg. De endocrinoloog kan de hormonale aspecten en een mogelijke indicatie voor verdere gewichtscontrole met medicatie bekijken."