ESG 2021 in de kijker

De gevolgen van de coronapandemie zijn nog lang niet allemaal geïdentificeerd en gekwantificeerd. Vooral gelet op de periodes van lockdown en avondklok die Frankrijk de laatste tijd kende, besloot een plaatselijk team uit te zoeken of het anticonceptiegebruik er tussen maart 2020 en april 2021 niet was gedaald. De auteurs baseerden zich op de gegevens van de nationale gezondheidszorg die op zowat de hele Franse bevolking slaan. In vergelijking met de cijfers die men kon verwachten zonder pandemie en op basis van de situatie in 2018-2019, werd inderdaad een daling van het anticonceptiegebruik vastgesteld, met verschillen die afhingen van de leeftijd en het type anticonceptie. Zo bedroeg de afname 2,0% voor orale anticonceptie (die de kleinste impact ondervond), 5,0% voor noodanticonceptie, 8,6% voor de koperspiraal, 9,5% voor de hormoonspiraal (LNG-IUD) en 16,4% voor het implantatiestaafje. Uit de analyse blijkt dat de verstrekking van orale anticonceptiemiddelen door apothekers toenam tijdens de eerste weken van de lockdown en dat de sterkste daling van het anticonceptiegebruik zich voordeed bij vrouwen jonger dan 25 jaar. De cijfers doen twee mogelijke verklaringen vermoeden. Ten eerste houdt de sterkere daling in de leeftijdsgroep onder 25 jaar deels verband met een toegenomen isolement (in de lockdown werden minder koppels gevormd en/of werd er minder gedatet) of met meer uitgesproken precaire omstandigheden (het geval voor studentes die hun bijverdienste in de horeca zagen wegvallen). Ten tweede bemoeilijkten de beperkte beschikbaarheid van vele artsen en de overbelasting van het zorgsysteem het plaatsen van spiraaltjes en implantaten. Het is afwachten of dit fenomeen gevolgen heeft op het geboorte- of het abortuscijfer, en of het zich ook in andere EU-landen voordoet. Jarenlang werd aangenomen dat hormonale anticonceptie volkomen veilig was en onschadelijk voor de gezondheid van de botten. Dit is nog altijd zo voor vrouwen ouder dan 30 jaar die in goede gezondheid verkeren en voor vrouwen in de perimenopauze, bij wie laaggedoseerde orale anticonceptiva (15 tot 20 µg ethinyloestradiol) net zo goed de botten beschermen als de oudere, hoger gedoseerde oestrogeenpreparaten (30 tot 35 µg). Gecombineerde orale contraceptiva (COC's) kunnen het fysiologische verlies aan botdichtheid dat optreedt bij vrouwen boven de 40 voorkomen en verhogen mogelijk de botdichtheid tijdens de perimenopauze. Maar volgens professor Martin Birkhaüser (Universiteit van Bern) tonen recente gegevens aan dat dit niet het geval is voor bepaalde subgroepen van gebruiksters.Bij adolescenten (≤ 18-20 jaar) gaan de sterk antigonadotrope progestativa, die we in COC's met 15-20 µg oestrogeen terugvinden, de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as overdreven onderdrukken en verlagen ze zo aanzienlijk de endogene E2-productie. Deze dosis van 15-20 µg garandeert dan ook niet de vereiste oestrogene activiteit om een normale piekbotmassa (PBM) te bereiken, zoals een COC van 30 µg dat wel doet. Om dezelfde reden kunnen injecties met depotmedroxyprogesteronacetaat (DMPA of Depo-Provera) bij adolescenten de PBM verlagen, vooral wanneer die vroeg na de menarche worden opgestart. Longitudinale data tonen bovendien duidelijk aan dat DMPA de botmineraaldichtheid (BMD) bij volwassenen significant beïnvloedt. De daling in BMD lijkt evenwel minstens gedeeltelijk omkeerbaar te zijn. Alles bij elkaar leiden deze nieuwe bewijzen tot de volgende aanbevelingen: 1. Bij adolescenten is 30-35 µg in COC's een veilige dosering voor het verwerven van de PBM. 2. Daarentegen moeten COC's met 15-20 µg niet worden voorgeschreven aan jonge vrouwen zolang de ovulatiecycli onregelmatig zijn. 3. DMPA zou moeten worden vermeden bij adolescenten vóór het bereiken van de PBM en vooral in de eerste drie jaar postmenarche. 4. Er is onvoldoende sluitend bewijs voor andere hormonale anticonceptiemethoden bij adolescenten: het is onduidelijk of deze veilig zijn vóór het bereiken van de PBM. Adenomyose, waarover nog maar weinig bekend is, wordt gekenmerkt door endometrioseweefsel dat zich in het myometrium wortelt. De aandoening treft ongeveer 40% van de vrouwen (vooral multipara boven de 35) en is het gevolg van het diepliggende deel van het baarmoederslijmvlies dat tussen de spiervezels van de baarmoederwand ingroeit. Een van de behandelingsmethoden is het emboliseren van de slagaderlijke vertakkingen die deze weefselstukjes van bloed voorzien onder röntgencontrole. De techniek, die minimaal invasief is en waarvoor een kort ziekenhuisverblijf volstaat, wordt doorgaans uitgevoerd door een interventieradioloog of endovasculair chirurg met als doel de symptomen te verlichten zonder dat daarvoor een hysterectomie nodig is.De techniek bestaat nu een twintigtal jaar en een Oekraïens team legde de resultaten voor van de interventies uitgevoerd tussen juni 2020 en juni 2021 (n = 55, gemiddelde leeftijd 39 jaar). Na een maand waren het bloedverlies en de bekkenpijn afgenomen bij respectievelijk 64% en 60% van de patiëntes. Na zes maanden was de gemiddelde daling in uterusomvang en myoomvolume respectievelijk 46,02% en 63,22%. Er werden geen postoperatieve infecties vastgesteld, maar bij vijf patiënten werd het fibroïde weefsel afgestoten (wat hysteroscopische resectie vereiste bij twee van hen). Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in België. Gelukkig is de prognose door de jaren heen gunstiger geworden, met een vijfjaarsoverleving van ongeveer 90%. Maar de standaard contra-indicatie van orale oestrogenen voor vrouwen die een hormoongevoelige kanker overleefden, beperkt de behandelingsopties voor het urogenitale menopauze-syndroom en, niet te vergeten, ovariële suppressie leidt vaak tot vaginale atrofie. Professor Camil Castelo-Branco (Barcelona) somde de mogelijke manieren op om met deze stoornissen om te gaan, omdat ze toch de seksuele functie en de levenskwaliteit ernstig kunnen verstoren. Vaginale oestrogeenbehandeling, zo laag mogelijk gedoseerd, is tot dusver het meest doeltreffend gebleken, maar er heerst nog enige twijfel doordat sommige studies wijzen op mogelijk verhoogde serumspiegels van oestradiol. Laserbehandeling blijkt voorlopig niet de oplossing voor urogenitale atrofie. Ospemifeen en vaginaal toegediende androgenen zouden wel doeltreffend zijn, maar de veiligheid ervan op het gebied van borstkankerrecidieven kon nog niet worden aangetoond. Nick Panay (Imperial College London) lichtte de aanbevelingen uit het witboek van de IMS (International Menopause Society) over primaire ovariële insufficiëntie toe. Het prematuur 'falen' van de eierstokken mag niet worden gediagnosticeerd na slechts één meting van de FSH-waarden. De AMH-spiegel (anti-Müllerian hormone) zou dan weer enkel noodzakelijk zijn bij twijfel over de diagnose. Zodra de diagnose echter gesteld is, moet men routinematig een DEXA-scan voorstellen aan de patiënte om de botmineraaldichtheid in dit stadium te bepalen die dient als benchmark voor de latere opvolging van de botmassa. Hormonale substitutie zou moeten aanbevolen worden, ten minste tot de 'normale', gemiddelde leeftijd van menopauze, om botverlies te beperken en de metabole gezondheid te bevorderen. Professor Andrea Genazzani (Universiteit van Pisa) besprak een onderwerp dat onder de algemene bevolking, maar ook bij veel artsen, nog steeds omstreden is: is hormoonvervangende therapie na de menopauze aan te raden, of niet? We weten dat deze levensfase voor vrouwen als erg moeilijk kan worden ervaren, met ongemakken die niet alleen gevolgen hebben voor de gezondheid, maar ook de persoonlijke en sociale aspecten van hun leven beïnvloeden.In het begin van deze eeuw kwam hormoonsubstitutie in een slecht daglicht te staan nadat een grootschalige, gerandomiseerde studie tegen placebo aantoonde dat het cardiovas- culair risico en de kans op borstkanker erdoor toenamen. Maar uit de resultaten van een subanalyse van de gegevens, aangevuld met die van langdurig follow-uponderzoek en andere, beter opgezette, klinische proeven en observationele onderzoeken, komen de gunstige effecten van HST naar voren. Hormoonvervanging is ook duidelijk de meest effectieve behandeling van vasomotorische klachten. Er zijn voordelen aangetoond op vele gebieden, waaronder het risico op de ziekte van Alzheimer, dat afneemt met het aantal jaren HST. Bij vrouwen met een contra-indicatie voor hormoonsubstitutie kan een niet-hormonaal alternatief overwogen worden, zoals het voorschrijven van een SRI, selectieve noradrenaline-heropnameremmers of een GABA-analoog. Huidig onderzoek is met name gericht op neurokinine-B-receptorantagonisten als behandeling van opvliegers.