Epilepsie: een kwestie van risico-inschatting

"De reden waarom valproaat toch nog steeds gegeven wordt, is omdat het een heel potent medicijn is. Het behoort tot de groep anti-epileptica die ook tegen gegeneraliseerde epilepsie werken, en de keuze aan middelen voor dit type van epilepsie is beperkt. Bovendien zijn er bepaalde vormen van epilepsie, zoals bijv. juveniele myoclone epilepsie, waarbij valproaat duidelijk effectiever is dan de andere. De algemene richtlijn is nu dat valproaat nooit de eerste keuze mag zijn bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Maar dat er in bepaalde gevallen een uitzondering kan worden gemaakt, bijv. wanneer het met de andere middelen niet mogelijk blijkt om de aanvallen onder controle te krijgen. De algemene consensus is wel dat deze medicatiekeuze steeds in overleg met de patiënte moet gebeuren, zodat zij goed op de hoogte is van de risico's en de reden voor deze keuze. Ook een aanval tijdens de zwangerschap heeft immers risico's voor moeder en kind. Sowieso is het belangrijk een gesprek te voeren met àlle vrouwen met epilepsie, vóór ze aan zwangerschap denken: het is het moment om te bekijken of medicatie kan worden afgebouwd, of eventueel te switchen naar een veiliger middel, of te streven naar een zo laag mogelijke dosis."Risico-inschattingDe diagnose van epilepsie kan je in principe pas stellen als de mensen meer dan één, dus minstens twee, ongeprovoceerde aanvallen hebben gehad. Volgens de definitie kan je zeggen dat de epilepsie in remissie is, als mensen tien jaar aanvalsvrij zijn waarvan vijf jaar zonder medicatie, of sneller als ze een epilepsiesyndroom hadden dat bekend staat als geassocieerd aan een bepaalde leeftijd bijv. typische absence epilepsie bij kinderen. Een groot deel van deze kinderen groeit eruit en is dan aanvalsvrij. Bij een typische patiënt met epilepsie is vaak moeilijk te voorspellen wat er zal gebeuren na het stoppen van de medicatie, en is het vaak een kwestie van tijd en afwachten. "Stoppen met medicatie is een heel interindividuele beslissing, tussen patiënt en behandelaar. Meestal houden we als regel aan dat de mensen minstens twee jaar aanvalsvrij moeten zijn, vooraleer het gesprek over stoppen aan te gaan. Bij iemand die een heel moeilijk behandelbare epilepsie had, zal men dit gesprek vaak langer uitstellen. Met persoonlijke omstandigheden en voorkeuren wordt eveneens rekening gehouden. Er zijn binnen epilepsie heel weinig absolute regels. Het is per slot van rekening steeds een risico-inschatting, met weinig mogelijkheden om te meten hoe actief de epilepsie nog is. Ook een EEG heeft hierin bijv. vaak weinig voorspellende waarde."Attent zijn voor nevenwerkingen In de regel wordt een chronische anti-epileptische behandeling pas opgestart na een tweede aanval. Maar de grens tussen één en twee aanvallen heeft ook met risico-inschatting te maken. "Na een eerste aanval, waarbij EEG en beeldvorming normaal zijn, is de kans op een tweede aanval binnen de eerste twee jaar 20 tot 30%. En dan is het afwegen of dit risico opweegt tegen het risico op potentiële nevenwerkingen van een medicijn dat elke dag moet worden ingenomen. Na een tweede aanval verhoogt het risico op recidief tot 60%, en ook bij een eerste aanval met afwijkingen op het EEG of MRI is dit het geval, waardoor dan vaak wel al na een eerste aanval met een anti-epilepticum wordt gestart."Er zijn de laatste jaren heel wat anti-epileptica bijgekomen die over het algemeen minder nevenwerkingen hebben dan de oudere. Toch grijpen ze allemaal in op het centrale zenuwstelsel, met potentiële nevenwerkingen bij mensen die als groep al predispositie hebben tot bijv. depressie, angststoornissen,... Huisartsen moeten attent zijn op mogelijke nevenwerkingen en specifieke vragen stellen zodat eventuele alternatieven (die er vaak zijn) met de patiënt kunnen worden besproken. Over generieken en plasmaspiegelsVoorschrijvers van anti-epileptica zijn niet gebonden aan de verplichting om generieken voor te schrijven. Want hoewel de meest recente head-to-head studies die het origineel met zijn generiek vergeleken, geen verschillen hebben kunnen aantonen, is dit niet voor alle middelen gebeurd. Bovendien zorgt switchen vaak voor stress, en bepaalde epileptici zijn zeer stressgevoelig. Plasmaspiegels van anti-epileptica worden niet meer routinematig bepaald. Wel bij twijfel over compliance, bij nevenwerkingen die mogelijk wijzen op toxiciteit, bij vermoeden van schommelingen door medicamenteuze interacties (zeker bij oudere patiënten met polymedicatie), of tijdens de zwangerschap (klaring kan sterk afnemen waardoor de dosis moet worden opgehoogd). Er zijn echter mensen die met een subtherapeutische spiegel aanvalsvrij zijn, terwijl anderen met toxische spiegels geen nevenwerkingen hebben en deze dosis nodig hebben om aanvalsvrij te zijn. Voor de meeste anti-epileptica wordt de dosis stapsgewijs verhoogd (geeft minder nevenwerkingen) en, bij het omschakelen, eerst de nieuwe medicatie traag opgebouwd. Als goed verdragen, wordt (een van) de vorige afgebouwd. De huisarts wordt vaak betrokken in de opstartfase omdat de patiënt potentieel nog een aanval kan doen, of omdat een bloedafname nodig is voor bijv. het controleren van de leverfunctie. Alternatieven voor medicatieEpilepsiechirurgie moet zeker worden overwogen als medicatie niet werkt, want het is de enige curatieve optie. "Meestal gaat men pas over tot de ingreep als de epilepsie met meerdere geneesmiddelen niet onder controle geraakt, maar er zijn uitzonderingen, bijv. mensen met mesiotemporaal sclerose of hippocampaal sclerose waarvan men weet dat het vaak heel therapieresistente epilepsieën zijn, waarbij de epileptische activiteit vaak verantwoordelijk is voor cognitieve achteruitgang. Door vroegtijdiger een deel van de temporaalkwab of de hippocampus chirurgisch weg te nemen, kan de cognitieve uitkomst vaak beter zijn." Er zijn nog symptomatische behandelingen als medicatie niet werkt: het inplanten van een nervus vagus stimulator geeft bij 50% van de kinderen met ernstige epilepsie een reductie van de aanvallen; het ketogeen dieet kan een spectaculair effect hebben bij kinderen met ernstige epilepsie en mentale retardatie. Diepehersenstimulatie voor epilepsie zit nog in de onderzoeksfase.Genetica van epilepsieIn het UZA wordt rond genetica van epilepsie veel onderzoek gedaan, waaruit blijkt dat in 60% van de epilepsieën genetica een rol speelt: ofwel als risicofactor - genetisch voorbeschikkende factoren, vergelijkbaar met voorbeschiktheid voor hoge bloeddruk of hoge cholesterol - ofwel door een monogenetische aandoening. "Met de opkomst van next generation sequencing zijn er over de laatste jaren heel veel genen voor epilepsie beschreven. Meestal in geval van epilepsie gepaard met mentale retardaties. Maar ook in de meer courante vormen, zelfs in focale epilepsie waarvan men vroeger dacht deze niet genetisch kon zijn omdat ze ontstaat in één deel van de hersenen. De therapie aanpassen op basis van het genetische defect, is voor een groot deel nog toekomstmuziek maar er gebeurt wel veel onderzoek naar. Voor meerdere monogenetische vormen bestaat wel al een specifieke behandeling. Bijv. kinderen met een genetische mutatie in een glucosetransporter zijn heel goed geholpen met een ketogeen dieet. Voor de multigenetische epilepsieën zijn er vooralsnog weinig therapeutische consequenties. Vandaag zijn de belangrijkste indicaties voor genetisch onderzoek: een familiaal verhaal, kinderen/volwassenen met epilepsie en bijkomende neurologische problemen (mentale retardatie, autisme, belangrijke psychiatrische problematiek,...), en bij aanwijzingen voor een specifiek epilepsiesyndroom waarvan gekend is dat het vaak genetisch is, bijv. focale aanvallen die gepaard gaan met auditieve fenomenen en waarvoor bepaalde mutaties gekend zijn.