'Vlaamse kankerscreening is kwalitatief goed'

Dat zegt professor Guido Van Hal (UAntwerpen) als programmamanager R&D verbonden aan het Centrum voor Kankeropsporing (CvKO). Het CvKO is het Vlaamse expertisecentrum voor bevolkingsonderzoeken naar kanker."Europa", zo legt prof. Van Hal uit, "formuleert aanbevelingen voor nationale of regionale kankerscreeningsprogramma's. Een uitgebreide groep wetenschappers buigt zich over de weten- schappelijke literatuur en besluit hieruit of er al dan niet voldoende evidentie is om een programma te implementeren."Vlaanderen volgt deze richtlijnen altijd op. Naast de drie bestaande programma's vindt Europa het voor drie kankers - met name long-, maag- en prostaatkanker - momenteel aangewezen om pilootstudies naar de haalbaarheid uit te voeren.Of het zinvol is een programma of pilootstudie op te starten, wordt afgetoetst aan een tiental wetenschappelijke criteria. Ze gaan terug tot het WHO-rapport van Wilson en Jungner uit 1968. Doordat Vlaanderen aan vrijwel alle Europese normen voldoet, zijn de geïmplementeerde screeningsprogramma's van goede kwaliteit. Dat wordt ook jaarlijks opgevolgd en geëvalueerd. Het CvKO maakt per type kanker een jaarverslag op en de groep rond gezondheidseconoom professor Lieven Annemans (UGent) voert kosteneffectiviteitsstudies uit. Guido Van Hal: "De studies tonen aan dat de drie programma's voldoende gezondheidswinst opleveren in verhouding tot de investering. Het meest kosteneffectief is dikkedarm- screening. De stoelgangtest is goedkoop en vroegtijdige detectie laat toe voorloperletsels (poliepen) weg te nemen voor er een kanker uit ontstaat. Dat is uiteraard ideaal."In 2013 startte Vlaanderen met screening op dikkedarmkanker. Dat zorgde in 2014 - de 'prevalentieronde'- voor een enorme piek in de incidentie. "Aangezien er voordien geen screening bestond, werden heel wat (gevorderde) gevallen opgespoord, een positief signaal. De daaropvolgende jaren daalde de incidentie sterk en ging het veel meer om kankers in de stadia 1 en 2 en veel minder om gevorderde kankers in stadia 3 en 4. Hetzelfde fenomeen deed zich voor toen in 2002 het programma voor borstkankerscreening startte."Ook het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker laat toe er voorloperletsels uit te halen. Dat geldt niet voor borstkanker."Om tot een hoge participatiegraad aan de programma's voor borst- en dikkedarmkanker te komen, is het belangrijk mensen per brief uit te nodigen tot deelname", benadrukt prof. Van Hal. "Voor borstkanker wordt zo vermeden dat de vrouw eerst naar de huisarts of gynaecoloog moet voor een verwijsbriefje naar de radioloog. Dat is nefast voor de deelname." De uitnodigingsbrief is individueel persoonlijk met datum, uur en plaats van de screening. De oproep geldt als verwijsbrief. "Via een gratis 0800-lijn bij het CvKO kunnen arts, uur enz. ook op elk moment en onmiddellijk gewijzigd worden", zegt hij.Screeningsmammografieën voldoen aan Europese kwaliteitscriteria - en die liggen anders dan voor diagnostische mammografieën. Screening binnen het "Uiteraard", dixit Van Hal, "evolueert dit maar de basis blijft wel dezelfde. Zo bepaalt een criterium dat de screening over een belangrijke ziekte met een hoog potentieel risico voor veel mensen moet gaan. De eigenschappen van de gebruikte tests zijn eveneens zeer belangrijk, vooral moeten ze een hoge specificiteit en sensitiviteit hebben."Verder is een goede follow-up aangewezen. Dat is bijvoorbeeld het geval met borstkanker waarbij radiotherapie, chirurgie, chemotherapie enzoverder het vervolg kan zijn. En het moet mogelijk zijn de ziekte in het bevolkingsonderzoek op te sporen in een stadium dat ze beter te genezen is dan wanneer ze zich klinisch manifesteert. Kosteneffectiviteit is eveneens een aandachtspunt. "Een colonoscopie is de gouden standaard bij dikkedarmscreening en op papier dus beter dan de gebruikte stoelgangtest", zegt Van Hal. "Maar een colonoscopie is veel duurder, invasief en onaangenaam qua voorbereiding voor de patiënt. Om die redenen wordt voor de stoelgangtest geopteerd."Heel belangrijk is ook dat de potentiële nadelen van een test onder controle zijn. "Het gaat om intrinsiek gezonde mensen. Verder onderzoek is psychologisch erg belastend, het houdt een medisch risico in en is - in tegenstelling tot de screening zelf - niet gratis. Dat moeten we dus zoveel mogelijk vermijden", aldus de Antwerpse prof.Dan is er nog 'overdiagnose', een belangrijke kritiek op het borstkankerprogramma. "Het is een criterium dat ertoe zou kunnen leiden dat men een screeningsprogramma niet opstart of stopzet afhankelijk van de omvang van de overdiagnose. Er wordt een kanker gevonden en behandeld. Maar mogelijk geeft hij nooit problemen. Bijvoorbeeld omdat de vrouw in kwestie aan een andere aandoening overlijdt voor de borstkanker dodelijk wordt enz. Hoe groot het percentage overdiagnose is, valt moeilijk aan te wijzen. Het kan wel worden ingeschat. In Nederland is dat bijvoorbeeld gebeurd met het MISCAN-model. In Vlaanderen is daarvoor het SiMRiSc-model gebruikt. In beide gevallen was de overdiagnose laag: 2,7-2,8%", zegt Van Hal.Nog een kwaliteitsparameter bij bevolkingsonderzoeken zijn de intervalkankers, zijnde kankers die zich tussen twee screeningsrondes door manifesteren via klachten of doordat men ze klinisch manifest vaststelt. De Europese standaarden laten slechts een bepaald aantal intervalkankers toe.programma is gratis. "Het aantal gevallen van opportunistische screening buiten het programma - vaak jaarlijks en in combinatie met een echografie - daalt. Technisch gesproken is dit ook geen screenings- maar een diagnostische mammografie. En het is dan uiteraard niet gratis."Bij dikkedarmkanker stuurt men een uitnodigingsbrief plus een testkitje rechtstreeks naar de doelgroep. "Ook hier bleek uit het pilootonderzoek voor de opstart", aldus Van Hal, "dat de participatie veel lager ligt als mensen eerst langs de huisarts moeten."De test voor baarmoederhalskanker is eveneens gratis en momenteel nog cytologisch. Vanaf 2024 wordt overgestapt op een HPV-test als eerste screeningsmoment. Guido Van Hal: "Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is minder sturend dan de twee andere programma's. We volgen wat er gebeurt op het terrein. Huisartsen en vooral gynaecologen nemen circa 85% van de uitstrijkjes af. Het CvKO gaat na wie de afgelopen drie jaar niet werd gescreend. Deze vrouwen krijgen een herinnering met de vraag een afspraak te maken. Een vaste datum wordt niet opgegeven."Uit de statistieken over 2021 blijkt dat van de volledige doelgroep voor baarmoederhalskanker 63,6% zich liet screenen, met of zonder herinneringsbrief. Het streefdoel is hier 65%.Voor borstkanker liet 53,2% van de 438.957 uitgenodigde vrouwen zich twee jaar geleden screenen. Van Hal: "In de dekkingsgraad zitten ook de mensen die zich buiten het programma 'preventief' laten onderzoeken en dus in orde zijn. Dit is wel suboptimaal. Worden de kwaliteitsparameters goed opgevolgd? De vrouwen moeten dan ook remgeld betalen enz." Hiermee rekening houdende liet in 2021 63,5% zich screenen. Het streefcijfer is 70%. Bij dikkedarmkanker stuurde in 2021 52,5% van de 853.011 personen die een stoelgangtest ontvingen een staal terug. Van Hal: "Ook hier moet je rekening houden met mensen die buiten het screeningsprogramma vallen. Omdat ze, bijvoorbeeld omwille van erfelijke belasting de laatste tien jaar al een colonoscopie lieten uitvoeren, of omdat ze al dikkedarmkanker hadden." Daarmee rekening houdende bedraagt de totale dekkingsgraad 64,1%.De drie programma's richten zich uitsluitend tot mensen in bepaalde leeftijdscategorieën. Voor borst-, dikkedarm- en baarmoederhalskanker zijn de doelgroepen respectievelijk 50-69-jarigen, 50-74-jarigen en 25-64-jarigen. Guido Van Hal: "Wetenschappelijke evidentie vormt de basis voor die leeftijdsgrenzen. Onder de 50 jaar missen we bijvoorbeeld veel borstkankers. Belangrijk is natuurlijk ook om de stralingsbelasting tot een minimum te beperken. En boven 70 is de kans op overlijden aan borstkanker kleiner."Van Hal wijst er verder op dat de incidentie van darmkanker vanaf 50 jaar toeneemt terwijl ze op jongere leeftijd heel beperkt is. "Je riskeert dan ook veel vals positieven." Hij beaamt dat de Verenigde Staten al vanaf 45 jaar screent. "Want het is aangetoond dat in de VS het aantal dikkedarmkankers vanaf die leeftijd sterk stijgt. Dat heeft allicht te maken met cultuurverschillen. Amerikanen zijn veel meer obees, hebben ongezonde eetgewoonten - eten bijvoorbeeld veel rood vlees -, bewegen weinig enz. Bij ons is dat (nog) niet het geval, zo blijkt uit een recent doctoraat. Er is dus geen evidentie om voor 50 jaar te screenen." De beperking tot leeftijdscategorieën geven goed het verschil weer tussen 'public health' en klinisch denken, vindt Van Hal. "In zijn klinische praktijk haalt de arts alles uit de kast voor de patiënt die voor hem zit. En uiteraard krijgen ook jonge mensen darmkanker. Maar screening richt zich in principe op gezonde mensen. Onder de 50 is de mammografie bijvoorbeeld minder specifiek en de kans op foutpositieven groter. Mensen die niks hebben, worden dan voor verder vervolgonderzoek doorgestuurd. Daarmee induceer je iets wat je niet wenst."Tot slot benadrukt prof. Van Hal nog het grote belang van informatie. "Mensen kunnen maar beter goed geïnformeerd zijn over de voor- en nadelen van deze drie zeer nuttige programma's. In het beste geval gaat het over shared decision making met de huisarts of de gynaecoloog. Onderzoek toont aan dat de impact van de huisarts heel groot is. Als een huisarts een patiënt adviseert deel te nemen aan een screeningsprogramma dan volgt 95% dit op. Huisartsen brengen dit best ter sprake, ook bij patiënten die omwille van andere redenen op consultatie komen."