...
Targeted therapies vallen de kankercellen efficiënter aan en sparen tegelijkertijd de gezonde weefsels. Radio- ligandtherapie is een nieuwe doelgerichte behandeling, waarbij een radionuclide (een radioactieve, instabiele atoomkern) gekoppeld wordt aan een molecuul (het ligand), dat specifiek bindt op een kankerspecifiek doelwit. Op die manier stapelt het radioactieve geneesmiddel zich op in de tumor, waarna het zeer lokaal straling afgeeft. De tumorcellen worden als het ware van binnenuit bestraald. Ook de toediening van klassieke radiotherapie met externe stralingsbron gebeurt steeds doelgerichter, met alle voordelen van dien. In een paar Belgische centra kan men sinds kort een beroep doen op online adaptieve radiotherapie, een AI-gebaseerde methode die het mogelijk maakt om - voorlopig nog bij selecte patiëntpopulaties - de bestralingsbundel live aan te passen aan wat men ziet op beeldvorming. Laat ons eerst kijken naar de interne stralingstherapie. Radioligandtherapie (RLT) is een systeemtherapie die wordt toegediend via de bloedbaan en zo over het hele lichaam wordt rondgepompt. "Er komt geen deeltjesversneller of radiotherapietafel aan te pas. De patiënten krijgen een infuus, net zoals voor chemotherapie", zegt prof. Christophe Deroose, specialist in de nucleaire geneeskunde aan het UZ Leuven. Een goed radiofarmacon zal zich in hoge mate opstapelen in de tumor en zijn uitzaaiingen, waar het doelwit in hoge concentratie aanwezig is, en wordt niet of nauwelijks opgenomen in andere delen van het lichaam. Nadien zal het radioactief atoom, door radioactief verval, het overschot aan energie uitzenden in de vorm van straling. De reikwijdte van die straling varieert van een centimeter tot een tiende van een millimeter, afhankelijk van het type ioniserende straling (alfa, bèta). Omdat er geen stralingsgebied moet afgebakend worden, zijn de indicaties compleet anders dan voor conventionele radiotherapie. Typisch gaat het hier om een gemetastaseerde setting en relatief gevorderde, therapieresistente kankers. Nevenwerkingen zijn afhankelijk van het radiofarmacon, maar zijn over het algemeen zeer mild. "Er kan tijdelijk wat bloedtoxiciteit zijn, want het beenmerg is erg gevoelig aan straling, maar RLT wordt doorgaans heel goed verdragen. Dat maakt dat de behandeling niet alleen levensverlengend werkt, maar ook de levenskwaliteit in stand houdt. Het is een krachtig wapen tegen de ziekte, dat tegelijk mild is voor de patiënt", klinkt het. Het concept van RLT kwam niet uit de lucht gevallen. Het idee kwam er door de behandeling van bepaalde uitgezaaide schildklierkankers met radioactief jodium. Die tumorcellen, ook in de vorm van longmetastasen, absorberen zeer grote hoeveelheden jodium. De radioactiviteit, die vervoerd wordt op het jodium, vernietigt de kankercellen selectief en efficiënt. "De toediening van radiojood kan genezend werken, bij kinderen gaat het om zowat 90% van de patiëntjes met longuitzaaiingen. De vraag rees: kunnen we ook op andere manieren, met behulp van andere receptoren, radioactiviteit binnensmokkelen in tumoren?" Het eerste doelwit dat men wist te identificeren was de somatostatinereceptor, die o.a. tot overexpressie komt in neuro-endocriene tumoren (NET's). Men koppelde radioactief lutetium aan een ligand dat op deze receptoren bond, waarvan er miljoenen per kankercel zijn. Het leidde tot spectaculaire resultaten. "De prognose van NET's is zeer goed, onder meer dankzij RLT", stelt prof. Deroose. De bal ging pas echt aan het rollen toen men ook voor prostaatkanker, een veel frequentere kanker, een doelwit vond: het overgeëxprimeerde PMSA-eiwit (prostaatspecifiek membraanantigeen). Opnieuw kon men met RLT de prostaattumorcellen van binnenuit bestralen en gericht elimineren, over het hele lichaam. "Vandaag wordt de behandeling terugbetaald bij uitgezaaide ziekte in een castraatresistente setting en na chemotherapie, of bij patiënten die te zwak zijn om chemotherapie te ondergaan. Al suggereren studies dat RLT ook in vroegere therapielijnen zinvol kan zijn", voegt de specialist toe. De farmaceutische industrie zette de laatste jaren volop in op de uitwerking van nieuwe radiofarmaca voor allerhande kankertypes. Meer dan tweehonderd beloftevolle klinische studies lopen binnenkort ten einde. Omdat er ontzettend veel moleculen in de pijplijn zitten, wordt verwacht dat de vraag naar RLT niet gewoon zal toenemen, maar ronduit zal exploderen. Christophe Deroose gaat nog verder: "Het ongeschreven doel is om tegen 2035 voor elk mogelijk kankertype een therapeutisch gevalideerd radiofarmacon te hebben." Het RLT-actieplan (zie ook Artsenkrant van 28 juni 2024) moet ons zorgsysteem RLT-toekomstbestendig maken, zodat zoveel mogelijk kankerpatiënten straks toegang hebben tot deze innovatieve therapieën. RLT komt met grote uitdagingen. De logistiek ervan is buitengewoon complex. "De halfwaardetijd van radionucliden gebruikt in de nucleaire geneeskunde ligt tussen enkele minuten en een tiental dagen. Hoe sneller het radioactief product vervalt, hoe minder tijd we hebben om de agentia te produceren, te vervoeren en tot bij de patiënt te krijgen", legt Christophe Deroose uit. "Omdat je geen stock kan aanleggen, moet de productieketen (die onder andere een beroep doet op nucleaire onderzoeksreactoren) perfect afgestemd worden op de vraag." Niet alleen de toelevering, maar ook de afvoer van de radioactieve producten is ingewikkeld. "Eenmaal we de RLT injecteren, wordt de patiënt radioactief. Een goed radiofarmacon blijft alleen 'plakken' in de tumor en verlaat voor de rest het lichaam zeer snel, via de urine, of via fecale weg. Maar die excreta zijn hoog radioactief. De ziekenhuizen moeten strategieën vinden om het radioactief afval veilig op te slaan, tot het volledig vervallen is", aldus prof. Deroose. En ook de patiënt mag de muren van het ziekenhuis niet meteen verlaten. Omdat de mensen een vorm van ioniserende straling afgeven na hun behandeling, stellen de huidige Belgische richtlijnen dat ze minstens een nacht in speciale therapiekamers moeten verblijven. Verschillende centra, waaronder het UZ Leuven, zijn nu hard aan het werk om hun capaciteit uit te breiden, zowel voor die kamers als voor de vervalstockage. Externe bestralingstherapie is al sinds jaar en dag een van de hoekstenen van de multidisciplinaire kankerzorg. Het verbetert de lokale controle, de overleving en de levenskwaliteit. Een van de jongste innovaties is online adaptieve radiotherapie (oART), waarbij met hulp van AI het behandelplan dagelijks wordt geoptimaliseerd, zodat de stralingsdosis zich heel precies richt op de tumor en schade aan omliggende gezonde weefsels vermeden wordt. Hoe gaat oART precies te werk? Prof. Valérie Fonteyne, radiotherapeut-oncoloog aan het UZ Gent, legt uit: "Normaal gezien maken we het behandelplan op basis van een CT-scan die we een tiental dagen vóór de start van de radiotherapiesessies nemen. We voeren de dosisberekeningen uit op basis van deze beeldvorming en gaan ervan uit dat er geen anatomische wijzigingen meer plaatsvinden. Maar dat klopt niet voor alle structuren. Denk aan de blaas en darmen, die een variabel volume kunnen hebben, of kunnen duwen op omliggende organen, zoals de prostaat." Ook de plaats en het volume van de tumor kan fluctueren doorheen de tijd. Daar zit de meerwaarde van oART: vóór elke radiotherapiesessie wordt een nieuwe scan afgenomen en wordt de dosis en locatie van de bestralingsbundel geüpdatet. Zo kan men de dosis en de daaraan gekoppelde potentiële radiotoxiciteit op de gezonde, omliggende weefsels verminderen (radiocystitis, radio-enteritis, ...) en de tumor nog beter cibleren. Het is een intensieve procedure, zowel voor de bestralingsafdeling als voor de patiënt. Tijdens een oART-sessie moet de patiënt een twintigtal minuten in een stabiele positie op de tafel blijven liggen, tegenover een tiental minuten voor klassieke radiotherapie.(1) "Voor sommige mensen is lang stilliggen oncomfortabel of moeilijk. En omdat er nieuwe dosisberekeningen gebeuren, moeten er bij elke sessie artsen en fysici aanwezig zijn. We moeten oART dus alleen inzetten bij de populaties die er baat bij hebben", benadrukt de specialiste. Sinds februari 2025 krijgen bepaalde prostaatkankerpatiënten oART in het UZ Gent. Voorlopig gaat het vooral om oudere patiënten, die een kortere reeks bestralingen krijgen aan hogere dosis (hypofractionering). "Zes sessies van twintig minuten kan een haalbaarder behandelingsschema zijn dan twintig sessies van tien minuten. Hoe hoger de stralingsdosis per sessie, hoe preciezer de radiotherapie moet worden toegediend", weet prof. Fonteyne. Binnenkort zal oART ook ingezet worden bij blaastumoren en bij pelviene tumoren, zoals darm- en baarmoederhalskanker. Nadien zullen ook tumoren van de bovenbuik, zoals maagtumoren, en eventueel het hoofd- en halsgebied aan bod komen. De technologie wordt stapsgewijs uitgerold. Ook in Brussel en Charleroi werkt men al met het innovatieve bestralingstoestel. "Wat we nu vooral willen onderzoeken, is op basis van welke criteria we die patiënten kunnen selecteren die het grootste voordeel halen uit oART. Misschien zijn er naast de gekende risicofactoren op bijwerkingen nog bepaalde bloedparameters of 'red flags' die kunnen wijzen op een verhoogd risico op radiotoxiciteit", aldus prof. Fonteyne.