Unieke kenmerken van het hart en hartaandoeningen bij de vrouw

In tegenstelling tot wat men vaak denkt, is de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen in België niet hart- en vaatziekten, maar tumoren. Daarentegen zijn hart- en vaatziekten wel degelijk de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen. Eén van de redenen is dat het risico op hart- en vaatziekten bij de vrouw wereldwijd fors wordt onderschat. Cardiovas-culaire aandoeningen worden in deze bevolkingsgroep onvoldoende gediagnosticeerd en behandeld. Zo wordt bij vrouwen minder snel een behandeling met statines gestart, maar ook andere internationale richtlijnen voor behandeling worden minder vaak toegepast op vrouwen door hun gepercipieerd lager cardiovasculair risico. Daarnaast zijn vrouwen helaas nog steeds ondervertegenwoordigd in veel klinische studies rond hart- en vaatziekten.Misleidend is dat vrouwen inderdaad gemiddeld zeven tot tien jaar later hart- en vaatziekten ontwikkelen dan mannen. "Dit wordt onder andere vertaald in de richtlijnen van de European Society of Cardiology, die een andere leeftijdsgrens aanbevelen om een cardiovasculaire risico-evaluatie te overwegen in de algemene bevolking zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis: bij mannen is de drempelleeftijd > 40 jaar, bij vrouwen is dat > 50 jaar of vanaf het begin van de postmenopauzale periode", aldus dr. De Caluwé. Het faseverschil tussen de geslachten leidt ertoe dat vrouwen meer comorbide aandoeningen hebben op het ogenblik dat ze hart- en vaatziekten ontwikkelen, wat mee de minder goede prognose kan verklaren. Bovendien leven ze langer dan mannen.Het globale cardiovasculaire risico bij vrouwen wordt in eerste instantie bepaald door de klassieke geslachtsonafhankelijke cardiovasculaire risicofactoren (arteriële hypertensie, dislipidemie, diabetes, roken, obesitas, ongezonde voeding en sedentaire leefstijl), met dien verstande dat deze individuele risicofactoren een zwaardere impact hebben op het cardiovasculaire risico van de vrouw dan bij de man. Zo is bij vrouwen met diabetes de kans op het ontstaan van coronair lijden tot 44% hoger dan bij de man, en de kans op een hartinfarct tot 30% hoger. Bij vrouwen met hypertensie is de kans op linkerventrikelhypertrofie groter, en vaak is deze linkerventrikelhypertrofie minder reversibel na opstarten van een behandeling.Voorkamerfibrillatie komt iets minder voor bij vrouwen, maar veroorzaakt bij hen een hoger risico op beroerte. Dit wordt vertaald in de CHA2DS2-VASc-score, waarbij het vrouwelijke geslacht aanleiding geeft tot één punt, terwijl er voor het mannelijke geslacht geen extra punt in rekening wordt gebracht. "Daarnaast heeft een grote meta-analyse van meer dan 60.000 patiënten aangetoond dat er bij vrouwen met voorkamerfibrillatie een hogere cardio- vasculaire sterfte, een hoger risico op (andere) cardiovasculaire incidenten (dan beroerte) en een hoger risico op hartfalen bestaat", meldt dr. De Caluwé. "De exacte oorzaak van dit verschil is niet duidelijk, maar hoe dan ook toont dit aan dat een adequate agressieve behandeling van de risicofactoren bij vrouwen even belangrijk is als voor mannen."Een minder gekende cardiovasculaire risicofactor is migraine met aura. Migraine met aura is geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire incidenten, zoals beroerte, angor, hartinfarct en cardiovasculair overlijden. Het cardiovasculaire risico verbonden aan deze aandoening is in se gelijkaardig bij vrouwen en mannen, maar de aandoening komt wel driemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Eva De Caluwé: "In de guidelines van de European Society of Cardiology (ESC) is ook migraine met aura een risico- factor die in overweging moet worden genomen bij het bepalen van het globale cardiovasculaire risico. Voorts maant de consensustekst aan tot voorzichtigheid bij het opstarten van hormonale anticonceptie."Naar de klassieke geslachtsonafhankelijke risicofactoren wordt het cardiovasculaire risico van de vrouw ook bepaald door geslachtsafhankelijke risicofactoren. Zo zijn welbekende risicofactoren zwangerschapshypertensie en -diabetes, naast herhaalde miskramen, vroeggeboorte en ondergewicht bij het kind (small for gestational age). "Een consensusverklaring die werd gepubliceerd in de European Heart Journal beveelt aan om vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap nadien goed te blijven opvolgen", zegt dr. De Caluwé. "Zo is het raadzaam dat een vrouw met zwangerschapshypertensie een bloeddrukmeter aanschaft. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes moeten niet alleen tijdens de zwangerschap nauwlettend worden bewaakt, maar krijgen ook het best vier tot twaalf weken na de bevalling opnieuw een orale glucosetolerantietest. Daarna volgt bij voorkeur een screening om de paar jaar."Andere geslachtsgerelateerde cardiovasculaire risicofactoren zijn endocriene aandoeningen, zoals polycystische ovaria, premature ovariële insufficiëntie en endometriose. Ook hier is een cardiovasculaire follow-up vereist, met naast de motivatie tot een gezonde leefstijl een adequate medicamenteuze behandeling van de risicofactoren. "Bij vrouwen met zwangerschapsgerelateerde of andere geslachts- gebonden risicofactoren, raadt de ESC screening naar cardiovasculaire risicofactoren aan", vat de Sint-Truidense cardiologe het samen.Tenslotte zijn er nog heel wat minder gekende socio-economische risicofactoren waaraan vooral vrouwen blootstaan, zoals partnergeweld. Slachtoffers van geweld en misbruik hebben vaak veel meer stress, waarbij ze mogelijk ook meer alcohol gebruiken of roken. Bovendien zoeken vrouwen minder gemakkelijk medische hulp.Als vrouwen een hartinfarct krijgen, is hun prognose minder goed dan die van mannen. Tijdens de hospitalisatiefase is de mortaliteit tot tweemaal hoger dan die van mannen. De mortaliteit na één jaar is 1,5-maal die van mannen. Ook over het verdere verloop van jaren blijft de mortaliteit na een hartinfarct bij vrouwen hoger.Eén verklaring voor het verschil is dat vrouwen, zoals hoger gezegd, ouder zijn dan mannen wanneer ze een hartinfarct krijgen, met dan vaak ook meer comorbiditeiten. Een vrouw die buiten het ziekenhuis een hartstilstand krijgt, heeft minder kans om gereanimeerd te worden en om deze reanimatie te overleven. Dat ligt onder andere aan de minder goede sociale omkadering van vrouwen op hogere leeftijd, onder andere omdat ze vaker dan mannen hun levenspartner overleven. Daarnaast stelt men vast dat vrouwen zowel binnen als buiten het ziekenhuis minder vaak een 'schokbaar' ritme hebben dan mannen: ze hebben vaker asystolie, waarbij de kans op een succesvolle reanimatie sowieso kleiner is dan bijvoorbeeld bij ventrikelfibrillatie."Men zegt ook dat een cardiaal incident bij vrouwen vaker een atypisch klinisch beeld veroorzaakt", aldus dr. De Caluwé. "Maar dit is niet helemaal waar: uit onderzoek blijkt dat vrouwen met een hartinfarct bijna even vaak melding maken van thoracale pijn, maar het is wél zo dat vrouwen meestal meer begeleidende klachten hebben en geneigd zijn die in eerste instantie te vermelden, veeleer dan de klachten die typisch doen denken aan een cardiaal incident. Op die manier zetten ze de arts op het verkeerde been. In een grote Amerikaanse studie bij bijna 2.000 patiënten hadden vrouwen significant meer palpitaties en gastro-intestinale ongemakken dan mannen. Dat zijn geen klachten waarbij elke arts meteen aan een hartinfarct denkt."Een Britse studie toonde aan dat vrouwen met een ECG dat suggestief is voor hartinfarct met ST-elevatie (STEMI) meer kans hebben dan mannen met hetzelfde ECG om in eerste instantie te worden overgebracht naar een ziekenhuis zonder cathlab. Daardoor worden ze vaak pas in een tweede fase getransfereerd en gaat er kostbare tijd voor een snelle revascularisatie verloren.Niet alleen de perceptie van de arts, maar ook die van de patiënt zelf heeft de hand in de minder goede prognose bij vrouwen met hartinfarct. Dr. De Caluwé: "Uit de hogervermelde studie bij zowat 2.000 patiënten is gebleken dat vrouwen die met een hartinfarct in het ziekenhuis worden opgenomen vaker dan mannen denken dat hun klachten niet aan een hartinfarct te wijten zijn. Ze schreven hun ongemakken bijvoorbeeld dubbel zo vaak toe aan stress. Ze dienden zich daardoor ook veel later aan in het ziekenhuis."In de populatie van patiënten die een hartinfarct krijgen zonder risicofactoren, hebben de vrouwen een minder goede prognose dan de mannen. Ze krijgen minder medicatie die typisch na een hartinfarct wordt voorgeschreven (aspirine, clopidogrel, bètablokkers, statines, ACE-remmers). Een extra aandachtspunt, aldus Eva De Caluwé: vrouwen moeten na een hartinfarct evenveel medicatie krijgen als mannen, ook al presenteerden zij zonder risicofactoren.