...

Een update van de resultaten van de gerandomiseerde fase 3-studie GETUGAFU 16 pleit ontegensprekelijk voor een combinatie van een korte hormoontherapie (zes maanden gosereline) plus radiotherapie bij de behandeling van patiënten met een prostaatkanker die een biochemisch recidief vertonen na een radicale prostatectomie.Na een mediane follow-up van 112 maanden hebben Christian Carrie en zijn collega's vastgesteld dat de progressievrije overleving na 10 jaar 46% hoger was met de combinatietherapie dan met radiotherapie alleen (HR 0,54; p < 0,0001). 1 Bij de patiënten met een laag risico was dat 53% en bij de patiënten met een hoog risico 44%. Ook de waarschijnlijkheid van overleving zonder metastasen was significant hoger met de combinatietherapie: respectievelijk 75% en 69%.Het EMA heeft begin dit jaar apalutamide goedgekeurd in combinatie met een androgeendeprivatietherapie om het risico op metastasen op afstand te verkleinen bij patiënten met een castratieresistente prostaatkanker die een hoog risico lopen. Het EMA heeft zijn goedkeuring gegeven op grond van de resultaten van de SPARTAN-studie, een fase 3-studie.Op het congres werden de eerste resultaten van de fase 3-studie TITAN gepresenteerd door Kim N Chi et al. 2 Die combinatietherapie blijkt ook doeltreffend bij patiënten met een al gemetastaseerde kanker. Ongeacht de belasting aan metastasen en ongeacht of de patiënten al dan niet al een behandeling met docetaxel hadden gekregen, resulteerde een combinatie van apalutamide en androgeendeprivatietherapie in een betere overleving zonder radiografische progressie en een betere totale overleving. In die mate zelfs dat het onafhankelijke stuurcomité heeft aangeraden het dubbelblinde karakter van de studie op te heffen opdat alle patiënten van de placebogroep apalutamide zouden kunnen krijgen.Bij een tussentijdse analyse van de gegevens van de fase 3-studie EORTC-1333/PEACE III bedroeg de incidentie van fracturen na een jaar bij patiënten met een asymptomatische castratieresistente prostaatkanker 13% bij behandeling met enzalutamide, maar 37% van de patiënten kreeg tevens maandelijkse injecties van radium-233. Die gegevens bevestigen dus die van de ERA 223-studie, die abirateron alleen heeft vergeleken met abirateron + radium. Het aantal fracturen was veel hoger in de groep die werd behandeld met abirateron + radium (29% versus 11%) en ook de sterfte was hoger (35% versus 28%). Daarom werd beslist dat de patiënten botbeschermende geneesmiddelen moeten krijgen om te mogen deelnemen aan de EORTC-1333/PEACE III-studie.De analyse die werd gepresenteerd door onze landgenoot Bertrand Tombal, betreft specifiek het effect van botbeschermende geneesmiddelen op het botrisico. 3 Systematische en continue toediening van zoledroninezuur of denosumab te beginnen minstens 6 weken voor de eerste injectie van radium-233 hief het risico op fracturen volledig op. Noch bij de patiënten die alleen enzalutamide kregen, noch bij de patiënten die enzalutamide plus radium kregen, heeft zich een fractuur voorgedaan bij de patiënten die een botbeschermend middel kregen. De boodschap is dan ook duidelijk: bij een gevorderde prostaatkanker treden vaak botcomplicaties op en is het wenselijk het skelet te beschermen, ongeacht de aard van de behandeling.Een combinatie van een androgeenantagonist en een remmer van de androgeensynthese om een mogelijke negatieve compensatoire reactie te verhinderen is intellectueel interessant, maar blijkt niet te zijn gewettigd. In de fase 3-studie Alliance A031201,4 waarvan de resultaten werden gepresenteerd door Michael J. Morris, was er bij patiënten met een castratieresistente gemetastaseerde prostaatkanker geen significant verschil in de totale overleving tussen de combinatie abirateron - enzalutamide en enzalutamide alleen: een mediane totale overleving van ongeveer 33 maanden. De combinatietherapie veroorzaakte bovendien meer graad ? 3-bijwerkingen en noopte vaker tot een stopzetting van de behandeling wegens bijwerkingen.Sinds vijf à zes jaar wordt op grond van preklinische gegevens overwogen om metformine toe te voegen aan een behandeling met docetaxel + prednison. Dat blijkt echter niets bij te brengen. De TAXOMET-studie is een prospectieve, multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde fase II-studie die in Frankrijk werd uitgevoerd bij 99 patiënten met een castratieresistente gemetastaseerde prostaatkanker. De resultaten van de studie werden gepresenteerd door Marc Pujalte Martin et al. 5 Er was geen significant verschil in het percentage PSA-respons, het percentage objectieve respons, de overleving zonder klinische of biochemische progressie, de totale overleving en de levenskwaliteit tussen metformine en placebo. De studie herinnerde er verder aan dat metformine diarree kan veroorzaken.Last but not least, belangrijk om te weten is dat PSMA de beste marker is waarover we beschikken, maar dat die marker niet perfect is. PSMA is niet zo specifiek als z'n naam laat uitschijnen, en in een gevorderd stadium brengt tot 30% van de prostaatcellen PSMA niet tot expressie. Dat kan uiteraard kwalijke gevolgen hebben voor de patiënten als je blind voortgaat op die marker om de hoeveelheid metastasen te evalueren.In diezelfde presentatie van het team van het laboratorium van Johann de Bono en Alec Paschalis et al. 6 werd aangetoond dat het PSMA correleert met de gleasonscore en dus de agressiviteit van de kanker en ook met afwijkingen van de genen die zorgen voor DNA-herstel. Dat wijst erop dat een kanker die PSMA tot expressie brengt, goed zou kunnen reageren op PARP-remmers.