...

Een syncope op orthostatische hypotensie is op het eerste gezicht misschien vrij banaal, maar voor patiënten is het toch beangstigend. Voor artsen, vooral op de spoedafdeling, kan het soms een hele uitdaging zijn de juiste diagnose te stellen. In de Revue médicale de Liège beschrijft een groep van het CHU van Luik (1) de klinische kenmerken, de diagnose en de behandeling van zo'n syncope volgens de richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) (2). De prevalentie van orthostatische hypotensie wordt geraamd op 7% in de algemene bevolking en 16% bij 65-plussers. "De prevalentie stijgt niet alleen met de leeftijd, maar ook bij transfer naar een rusthuis, bij behandeling met antihypertensiva en bij patiënten die comorbiditeit vertonen. Een syncope met of zonder begeleidende symptomen is een risicofactor voor morbiditeit, algemene sterfte en cardiovasculaire sterfte (val, myocardinfarct, beroerte)", stellen de Luikse auteurs.Geneesmiddelen (vasodilatatoren, diuretica, fenothiazines, antidepressiva, ...) zijn de frequentste oorzaak van orthostatische hypotensie. "Sommige patiënten worden overbehandeld", zegt dr. Nathalie Antole (afdeling cardiologie, CHU Luik). Ouderen die diuretica innemen en minder drinken, kunnen een hypovolemie ontwikkelen. Daardoor lopen ze een hoger risico op hypotensie en met name orthostatische hypotensie." "Een syncope als gevolg van ortho- statische hypotensie treedt op tijdens of na overeind komen, bij lang rechtstaan, na een inspanning, na de maaltijd, bij verandering van de dosering van de bloeddrukverlagende behandeling of bij afwijkingen van het autonome zenuwstelsel (neurogene orthostatische hypotensie)", merkten de auteurs van het artikel op. Een onverklaarde val bij een volwassene moet volgens de Europese Vereniging voor Cardiologie worden beschouwd als een syncope. De ESC raadt aan "orthostatische hypotensie op te sporen in geval van een syncope bij patiënten met hypertensie die worden behandeld (RAAS-remmers, diuretica, bètablokkers), 65-plussers, patiënten met diabetes, nierinsufficiëntie, ziekte van Parkinson (of een andere oorzaak van primaire afwijkingen van het autonome zenuwstelsel) of cognitieve stoornissen, alsook ondervoede, uitgedroogde of anemische patiënten." "De bloeddruk moet stelselmatig worden gemeten. Een anamnese is belangrijk om de kenmerken van de 'onwel worden' te duiden. Dat geeft al een idee over de diagnose. Bij vermoeden van orthostatische hypotensie moet de bloeddruk liggende worden gemeten en daarna in staande houding (meteen na overeind komen en na 3 minuten) (kanteltest)", zegt Nathalie Antole. "Als de bloeddruk binnen 3 minuten daalt, wordt een diagnose van orthostatische hypotensie gesteld. Als er geen reflexmatige stijging van de hartfrequentie wordt gemeten, wijst dat op een aantasting van het centrale of perifere autonome zenuwstelsel. Als de hartfrequentie andersom te sterk stijgt (> 10/minuut), moet veeleer worden gedacht aan uitdroging/hypovolemie", schrijven de auteurs. De behandeling van orthostatische hypotensie beoogt niet alleen de symptomen te verminderen, maar ook syncopes met vallen te voorkomen. "De patiënt moet weten dat bepaalde factoren orthostatische hypotensie kunnen uitlokken (plotseling overeind komen) of veroorzaken (bepaalde medicatie). Naargelang van het geval kan worden overwogen de zoutinname te verhogen (10 g/d), meer te drinken (2-3 l/d) of steunkousen te dragen", zeggen de auteurs. "Als de orthostatische hypotensie te wijten is aan de behandeling, moet worden gezocht welke geneesmiddelen kunnen worden stopgezet of verminderd. Een 24-uursholtermonitoring kan wenselijk zijn om wittejashypertensie uit te sluiten", voegt dr. Antole eraan toe. "Het is belangrijk patiënten met orthostatische hypotensie adviezen te geven, zoals in de Europese richtlijnen beschreven. Men moet hen uitleggen wat ze moeten doen in geval van prodromale symptomen: zo mogelijk gaan neerliggen, isometrische spiercontracties (zoals de benen kruisen en de handen tegen elkaar duwen) om de veneuze retour te verhogen en zodoende de bloeddruk te doen stijgen. Om diezelfde reden moeten patiënten met veneuze insufficiëntie steunkousen dragen. De bloeddruk zal dan minder gemakkelijk dalen bij overeind komen. De patiënt kan ook met het hoofd licht verhoogd (10%) slapen om de nachtelijke polyurie (waardoor het circulerende volume zou dalen) te voorkomen en een betere distributie van de vochten in het lichaam te handhaven. Meteen kan men daarmee ook een eventuele nachtelijke hypertensie in liggende houding verminderen." Die niet-farmacologische maatregelen volstaan vaak. "Als ze niet volstaan en als de patiënt geen hypertensie heeft, kunnen geneesmiddelen worden voorgeschreven die de bloeddruk verhogen: geneesmiddelen die een vasoconstrictie veroorzaken, of geneesmiddelen die de natriumretentie in de nieren verhogen (fludrocortison)." "Orthostatische hypotensie is een frequente oorzaak van syncope die gemakkelijk kan worden opgespoord, concludeert dr. Nathalie Antole. "De kanteltest neemt nog geen vijf minuten in beslag. Zo kan je het onderscheid maken tussen een syncope als gevolg van orthostatische hypotensie en vasovagale of cardiale syncopes. In geval van orthostatische hypotensie kan worden afgezien van verder onderzoek."