Slaapapneu

Slaapapneu is een aandoening waarbij tijdens de slaap een buitensporig aantal volledige onderbrekingen van de ademhaling (apneu) en/of episoden van oppervlakkige ademhaling voorkomen (hypopneu). De literatuur vermeldt verschillende definities van slaapapneu, maar meestal spreekt men van een aandoening als er minimaal vijf episoden van apneu of hypopneu per uur slaap voorkomen. Die frequentie gemeten per uur staat bekend als de apneu-hypopneu-index (AHI). Slaapapneu is zeer frequent. Epidemiologisch onderzoek verwijst naar prevalentiecijfers van minstens 24% bij mannen en 9% van de vrouwen in de volwassen bevolking. Op wereldschaal zouden één miljard mensen slaapapneu hebben. In deze populatie heeft zo'n 97% obstructieve slaapapneu (OSA), terwijl 3% aan de centrale vorm lijdt. Er bestaat een nauw verband tussen het lichaamsgewicht en OSA, omdat vetopstapeling de bovenste luchtweg kan vernauwen. "In principe is het fenomeen omkeerbaar bij vermageren", zegt prof. Johan Verbraecken (longarts en medisch coördinator Slaapcentrum, UZA). "Maar er zijn ook personen die OSA hebben zonder overgewicht - ongeveer 15% van de populatie. Bij hen is de oorzaak van de OSA in vele gevallen een kleine diameter van de farynx, hoofdzakelijk door retrognatie, maar ook door tonsilhypertrofie. Ten slotte is er ook een rol weggelegd voor de reactiviteit van spieren die tijdens het inademen de luchtweg openhouden, hoofdzakelijk de musculus genioglossus aan de basis van de tong (muscle responsiveness). Een verminderde reactiviteit kan verklaren waarom personen met een normaal lichaamsgewicht OSA ontwikkelen." De prevalentie van OSA stijgt met de leeftijd. De verklaring is multifactorieel: leeftijdsgebonden spieratrofie, afname van de reflexen (minder snel ontwaken), een afnemende slaapkwaliteit. Er bestaat ook een seksegebonden verschil: vrouwen hebben globaal minder vaak OSA dan mannen, omdat de diameter van hun keel groter is. Maar na de menopauze maken ze een inhaalbeweging ten opzichte van de mannen. Vrouwelijke hormonen beschermen immers tegen OSA. Bovendien vindt rond de menopauze vaak een gewichtstoename plaats. Een relevant gegeven is ten slotte neusobstructie: personen met neusobstructie ademen door de mond, waardoor gemakkelijker vernauwing van de keel optreedt. In de algemene bevolking heeft slechts één op de zes personen met slaapapneu klachten. De frequentste aanmeldingsklacht is snurken, wat meestal vooral door de partner als hinderlijk wordt ervaren. Daarnaast meldt de patiënt slaperigheid of vermoeidheid overdag. Andere klachten zijn concentratiestoornissen, automatisch handelen, hoofdpijn bij het ontwaken, nycturie, nachtelijk zweten en nachtelijk ontwaken met een beklemmend gevoel op de borst, dat niet door cardiale oorzaken kan worden verklaard. Niet alle patiënten vertonen dit volledige spectrum van klachten. Hoewel de prevalentie van OSA stijgt met de leeftijd, zijn de meeste patiënten die zich aanmelden voor een onderzoek in het slaapcentrum ongeveer vijftig jaar oud. "Dat heeft waarschijnlijk te maken met de wat meer uitgesproken gewichtstoename rond die leeftijd", aldus prof. Verbraecken. "Bovendien kunnen we veronderstellen dat de bedpartner gaandeweg ook een wat oppervlakkiger slaap ontwikkelt, waardoor zij (hij) gevoeliger wordt voor het snurken van de patiënt. Het snurken bij OSA is geen regelmatig, maar een hortend en gierend geluid." Slaapapneu gaat gepaard met een aantal complicaties. Ze worden hier overlopen om twee redenen. Enerzijds omdat men mag verwachten dat ze onder invloed van een doeltreffende behandeling wijken - of ook niet. Anderzijds omdat ze in een algemene patiëntpopulatie een signaal kunnen zijn om zich af te vragen of de patiënt misschien aan OSA lijdt. ? Slaapapneu verhoogt het risico van diabetes type 2, via het ontstaan van insulineresistentie. Andersom heeft één van de vier patiënten met diabetes type 2 ook slaapapneu - de gemeenschappelijke factor is obesitas. ? Een andere complicatie is hypertensie, waarbij een kleine groep patiënten therapieresistente hypertensie heeft. In sommige gevallen ontwikkelt de patiënt een zuiver nachtelijke hypertensie of non-dipping van de bloeddrukwaarden (die normaal gezien tijdens de nacht met 15% moeten afnemen). Men ziet ook vaak dat een zuiver nachtelijke hypertensie zich op langere termijn naar de dag uitbreidt. Van de mannen met therapieresistente hypertensie heeft 90% slaapapneu. Bij de vrouwen is dat zowat 60%. Bij een patiënt met therapieresistente hypertensie is het dus raadzaam te informeren naar andere klachten die mogelijk gerelateerd zijn aan OSA. Een doeltreffende behandeling van OSA kan de hypertensie terugdringen. ? Op jaarbasis krijgt 1% van de patiënten een incidentele episode van voorkamerfibrillatie. Over een periode van een tiental jaar stijgt de kans naar 15%. Andersom heeft 50% van de patiënten met voorkamerfibrillatie slaapapneu. Ook hier vindt men dus een alarmsignaal. Johan Verbraecken: "De patiënt heeft niet noodzakelijk klachten van slaapapneu, zoals snurken of vermoeidheid. Maar iemand met voorkamerfibrillatie en slaapapneu heeft na elektrische cardioversie 85% kans op herval. Na behandeling van de slaapapneu daalt dat cijfer naar 45-50%, anders gezegd, naar het niveau dat men optekent in een algemene populatie zonder slaapapneu." ? Slaapapneu veroorzaakt hypertriglyceridemie en een daling van de HDL-cholesterol. Het effect van CPAP (zie volgende aflevering) op de lipidenstoornis is echter zwak. Dat noopt tot het voorschrijven van statines, waarvan het effect op dislipidemie tweemaal zo sterk is als dat van CPAP. ? Nycturie als signaal. Bij OSA trekken de spieren van thorax en abdomen krachtig samen om de luchtwegobstructie op te heffen. De verhoging van de druk in de thorax die daardoor ontstaat, veroorzaakt stress in het endocard. Als gevolg daarvan wordt atriaal natriuretisch peptide (ANP) afgescheiden. Dat hormoon bevordert de diurese, wat de nycturie bij OSA verklaart. Sommige patiënten moeten tot viermaal per nacht opstaan om te plassen, hoewel ze geen prostaathypertrofie of blaasproblemen hebben. "Ze zijn verrast vast te stellen dat hun nycturie verdwijnt als de OSA doeltreffend behandeld wordt", weet de Antwerpse slaapspecialist. "Nycturie is één van de elementen die tijdens de anamnese kunnen helpen om het vermoeden van OSA te doen ontstaan. Bij iemand van middelbare leeftijd met nycturie is de kans groot dat er sprake is van OSA." ? Dat slaapapneu dementie zou uitlokken, is niet duidelijk bewezen. Bij patiënten met dementie kan de behandeling van slaapapneu het voortschrijden van de cognitieve stoornissen echter wel afremmen. Het beleid bij OSA hangt af van de hulpvraag van de patiënt: is hij bereid een specifieke behandeling te aanvaarden? Als de klachten van een patiënt in de richting van slaapapneu wijzen, is het aangewezen met hem zijn levenshygiëne te bespreken, in het bijzonder in verband met lichaamsgewicht, alcoholconsumptie (atonie van de spieren) en roken (inflammatie van slijmvliezen, die eveneens obstructie bevordert). Inspectie van de keel is aangewezen. De bevindingen kunnen worden gescoord met de Mallampati-schaal (score tussen I en IV), die oorspronkelijk ontwikkeld is om te voorspellen hoe gemakkelijk een intubatie zal verlopen. Bij het onderzoek steekt de patiënt de tong zover mogelijk uit. De onderzoeker beoordeelt de zichtbaarheid van het zachte verhemelte, de huig en de tonsilpijlers. Hoe beter die zichtbaar zijn, hoe lager de score en hoe kleiner het obstructieve risico. Vanaf score III bestaat er een verhoogd risico op het optreden van slaapapneu. De anamnese en inspectie zijn een hulpmiddel, maar op zich weinig betrouwbaar. Bij patiënten (of hun partners) die storend snurken, vermoeidheid overdag en apneu melden, wordt slechts in 50% van de gevallen uiteindelijk met gespecialiseerd onderzoek slaapapneu gediagnosticeerd. "Vandaar het pleidooi om de patiënt bij een sterk vermoeden van slaapapneu naar het slaaplabo door te verwijzen, waar objectieve metingen kunnen worden uitgevoerd om de reële ernst van het probleem te evalueren", aldus nog prof. Verbraecken. Meer daarover in de volgende aflevering.