Slaap en insomnie

We spreken van een slaapstoornis als een patiënt een combinatie van de volgende twee klachten vertoont: · klachten over de slaap: moeilijk inslapen (langer dan 30 minuten), 's nachts of 's morgens vroeg wakker worden en niet meer in slaap kunnen vallen, geen verkwikkende slaap, verstikkingsgevoel, snurken, nachtelijke gedragsstoornissen (slaapwandelen, bewegingen van de benen,...) enzovoort; · problemen overdag als gevolg van de bovenvermelde klachten: vermoeidheid, slaperigheid, cognitieve stoornissen (geheugen, concentratie,...), prikkelbaarheid,... . "Het is niet altijd gemakkelijk primaire slaapstoornissen te onderscheiden van secundaire", legt prof. Matthieu Hein, directeur van de dienst psychiatrie en het slaaplaboratorium van het Erasmusziekenhuis, uit. "Een groot aantal aandoeningen kan invloed hebben op de kwaliteit van de slaap en/of een weerslag hebben op het functioneren overdag. Omgekeerd kan alles wat een slaaptekort veroorzaakt, op termijn leiden tot hart- en vaataandoeningen, psychiatrische aandoeningen, metabole ziektes,..." Het is dus belangrijk een differentiële diagnose te stellen, de oorzaak van de slaapstoornis te achterhalen en andere oorzaken uit te sluiten. Er bestaan zowat 85 slaapstoornissen. "Insomnie is waarschijnlijk de frequentste klacht in de huisartsgeneeskunde", observeert prof. Hein. "De kliniek en de anamnese vormen de basis van een goede diagnose en dus ook van de behandeling." Je moet eerst nagaan of de insomnie recentelijk is ontstaan. In voorkomend geval is ze vaak te wijten aan acute stress of een belangrijke gebeurtenis in het leven (scheiding, rouw, jobverlies, diagnose van een ernstige ziekte, maar ook een gelukkige gebeurtenis zoals een huwelijk of een reis). Als de oorzaak van de stress verdwijnt of de emotionele schok afzwakt, zal de patiënt weer spontaan goed kunnen slapen. Als de slaapstoornis langer dan drie maanden aanhoudt, spreken we echter van chronische insomnie. Er bestaan meerdere vormen van insomnie (1). "Als de insomnie te wijten is aan comorbiditeit of een onderliggende ziekte (depressie, gastro-oesofageale reflux, menopauzale symptomen, slaapapneu,...), moet je uiteraard de oorzaak behandelen. Daarom is het zo belangrijk de patiënt te vragen of hij nog andere lichamelijke klachten heeft." Want pijn, pyrosis, jeuk, dorst, nycturie, hoesten, dyspneu, neusverstopping en 's nachts zweten hebben niet alleen een negatieve invloed op de kwaliteit en de hoeveelheid slaap, maar kunnen ons op het spoor zetten van een andere diagnose. Het is ook nuttig de medicatielijst door te nemen. Sommige geneesmiddelen, vooral cardiovasculaire geneesmiddelen, interfereren immers met de slaap. Soms volstaat het de dosering aan te passen of van geneesmiddel te veranderen. De behandeling verschilt naargelang van het type en de oorzaak van de insomnie. Insomnie door faseverschuiving of een afwijking van het circadiaanse ritme reageert veeleer goed op lichttherapie en melatonine. In de overgrote meerderheid van de gevallen bestaat de behandeling van insomnie echter in een cognitieve gedragstherapie (gemiddeld 4-6 sessies). Die werkt in op misvattingen over en de kennis van het probleem, in casu de slaap, en beoogt zo nieuwe heilzame gedragingen aan te leren. De cognitieve gedragstherapie wordt over het algemeen ambulant georganiseerd door psychologen of artsen die daarvoor zijn opgeleid, en gebeurt individueel of in groep. De grootste voorzichtigheid is geboden met slaapmiddelen (benzodiazepines en andere). "Op enkele specifieke gevallen na (2) zijn benzodiazepines niet de eerstelijnstherapie bij insomnie", aldus prof. Hein. "Je mag slaapmiddelen niet continu of voor een lange tijd voorschrijven en al zeker niet zonder medische follow-up. Benzodiazepines veroorzaken immers snel gewenning en afhankelijkheid en bovendien werken ze niet meer na een maand. Bij stopzetting van benzodiazepines kan een reboundinsomnie optreden. Bovendien kunnen benzodiazepines bijwerkingen veroorzaken (residuele slaperigheid, evenwichtsproblemen enz.) en kunnen ze de slaapproblemen verergeren of slaapproblemen veroorzaken." Dus met mate voorschrijven, d.w.z. de minimale effectieve dosering gedurende een zo kort mogelijke tijd (hoogstens drie weken) en de patiënt inlichten over de risico's en de bijwerkingen van die geneesmiddelen. Slaapadvies moet systematisch gegeven worden. · Regelmatige uren: op vaste uren gaan slapen en opstaan, ook in het weekend en tijdens vakanties. · Middagdutje: mensen met een slaapstoornis kunnen beter geen middagdutje doen. Of slechts één van hoogstens 20 minuten. · Voeding: geen grote, rijke maaltijd en geen exciterende dranken en stoffen (alcohol, koffie, thee, energiedrankjes) op het einde van de dag. · Vochtinname: voldoende drinken overdag om dorst 's avonds te voorkomen. Want als je 's avonds te veel drinkt, moet je 's nachts opstaan om te gaan plassen. · Lichaamsbeweging: het kan niet vaak genoeg gezegd worden: regelmatige en voldoende lichaamsbeweging is de sleutel tot een goede mentale en lichamelijke gezondheid. Bewegen maakt ook integraal deel uit van een goede slaaphygiëne. Echter geen zware inspanning leveren binnen twee uur voor het slapengaan ... behalve seksuele activiteit (sic). · Omgeving: het best slapen in een rustige, verduisterde kamer (gordijnen of rolluik) met een temperatuur van minder dan 21 °C. · Schermen en telefoon: 's avonds laat een scherm (televisie, computer, smartphone, tablet) gebruiken kan invloed hebben op de melatonineproductie en kan een emotionele of cognitieve excitatie veroorzaken, die weinig bevorderlijk is voor het ontspannen ... en dus voor het inslapen. Het is dus beter geen scherm meer te gebruiken minder dan een uur voor het slapengaan en geen smartphone mee te nemen in de slaapkamer of hem ten minste in vliegtuigmodus of op 'niet storen' te zetten. · Bed: het bed dient enkel om te slapen en voor seks. Als je niet kunt (in)slapen, kan je beter opstaan en naar een andere kamer gaan voor een rustige of eventueel zelfs vervelende activiteit (zoals strijken) tot je opnieuw een slaperig gevoel krijgt. "Je kan de patiënten ook aanraden een 'slaapdagboek' bij te houden", stelt prof. Hein voor. "Dat is nuttig om de klachten te objectiveren, vooral in geval van insomnie, afwijkingen van het circadiaanse ritme of hypersomnie. Vraag de patiënt op te schrijven hoe laat hij wakker wordt en gaat slapen, hoe vaak en hoe lang hij een middagdutje neemt en of hij 's nachts wakker wordt. Zo kan je schema's op het spoor komen en bepaalde 'fouten' ontdekken en ze in voorkomend geval corrigeren." Om te eindigen, wanneer verwijs je een patiënt naar een gespecialiseerde arts of een slaapkliniek? "In geval van een refractaire insomnie of als je een onderliggende ziekte vermoedt, waarvoor een polysomnografie of slaaponderzoek vereist is. We denken daarbij aan slaapapneu, periodieke bewegingen van de ledematen (al dan niet samen met een rustelozebenensyndroom), centrale hypersomnie (narcolepsie bijvoorbeeld) en ook om nachtelijke gedragsstoornissen zoals parasomnie te duiden. Als de huisarts niet meer weet van welk hout pijlen te maken, is het beter de patiënt te verwijzen in plaats van te veel medicatie te geven."