Remissie induceren... wat is de kans op succes?

De diagnose van inflammatoire artritis - en in het bijzonder van de perifere vormen - is moeilijk, waarschuwt al meteen prof. Patrick Durez (kliniekhoofd reumatologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL). "Verschillende criteria worden hier in overweging genomen. Centraal staat het herkennen van synovitis, of inflammatie van het synoviaal weefsel. Een zorgvuldige anamnese is nodig om klachten veroorzaakt door het in- flammatoir proces op het spoor te komen. De pijn treedt 's morgens op, maar kan zich ook tijdens de nacht voordoen. Er ontstaat zwelling van de gewrichten met functieverlies. De pijn kan na een tijd erger worden, maar heeft soms een schommelend karakter." De anamnese wordt aangevuld met een nauwgezet klinisch onderzoek van de aangetaste gewrichten, waarbij ook palpatie aan de orde is. Belangrijk zijn vooral de voet- en handgewrichten (omdat ze het vaakst aangetast zijn), maar toch kijkt men ook naar de knieën, ellebogen, schouders en heupen. De arts maakt een overzicht op van de aangetaste gewrichten, want hun aantal is onder andere belangrijk voor de follow-up van de behandeling met de disease activity score (DAS). De differentiële diagnose behelst de verschillende vormen van inflammatoire artritis, maar ook artrose en kristalgeïnduceerde gewrichtspathologie (zoals jicht en chondrocalcinose) moeten worden uitgesloten bij patiënten ouder dan 50 jaar. Familiaal voorkomen kan een extra argument zijn voor het diagnosticeren van een inflammatoire artritis. Men moet ook voor ogen houden dat artritis kan ontstaan tijdens of na een infectie. In een volgende fase is aanvullend onderzoek aan de beurt. Dat betekent in eerste instantie een bloedonderzoek. Men beoordeelt niet alleen de inflammatoire parameters, maar zoekt ook naar auto- antilichamen. Het is intussen duidelijk dat antistoffen tegen cyclisch citrullinepeptide (anti-citrullinated peptide antibodies, ACPA) relevanter zijn dat de reumafactor, omdat ze reumatoïde polyartritis met een hogere specificiteit onderscheiden van andere vormen van inflammatoir reuma. De radiografie is vaak normaal tijdens de eerste stadia van de ziekte. Echografie en MRI zijn gevoeliger, maar moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat ze bij oudere patiënten sowieso maar zelden normaal blijken. Als deze eerste reeks onderzoeken uitgevoerd is, zal het vaak nuttig blijken om de patiënt een of twee keer terug te zien en na te gaan hoe de symptomen evolueren. In die optiek kan men beter vermijden de klachten te willen 'wegmoffelen' door meteen cortison voor te schrijven.De behandeling moet patiënt per patiënt worden uitgestippeld. "Artritis is zeker geen ziekte met één enkel klinisch beeld. Het gaat in werkelijkheid om een spectrum van aandoeningen, met een prognose die sterk kan verschillen van de ene situatie tot de andere. Een aantasting van de schouder of de elleboog is bijvoorbeeld veel meer verontrustend dan artritis van de vijfde teen", duidt prof. Durez."We hebben trouwens nog een lange weg te gaan met de classificatie. Zo staat artritis die met psoriasis, uveïtis of ziekte van Crohn gepaard gaat, in de literatuur onder hetzelfde hoofdstuk als ankyloserende spondylartritis, terwijl de eerstgenoemde categorie ziekten qua behandeling veel meer aansluit bij reumatoïde artritis. Met alle gevolgen van dien, want de terugbetaling van de medicatie is gebaseerd op die betwistbare indeling. We moeten dus overwegen de patiënten anders te classificeren. Maar hoe dan ook, de behandeling van perifere artritis is voor alle vormen ongeveer dezelfde." De onderhoudsbehandeling wordt uitgestippeld op basis van overleg tussen patiënt, huisarts en reumatoloog. Op die manier kan men de juiste doelstellingen vastleggen en duidelijk maken wat die precies inhouden. Men beoogt in eerste instantie een remissie tot stand te brengen. Daardoor luwt de synovitis, omdat men de onderliggende immunopathologische processen onder controle brengt. Als de patiënt in remissie gaat, nemen de pijn en zwelling in de gewrichten af. De levenskwaliteit verbetert, omdat de patiënt zijn werk, sociaal leven en sportactiviteiten opnieuw kan opnemen. Tegelijk daalt het risico dat men op de radiografie misvormingen ziet ontstaan. "Dat is des te belangrijker bij jonge patiënten", merkt de reumatoloog op. "Gewrichtsreuma doet zich immers ook bij kinderen voor." Bij alle vormen van perifeer inflammatoir gewrichtslijden bestaat de onderhoudsbehandeling uit methotrexaat (gecombineerd met foliumzuur). De startdosis bedraagt 15 mg/week. Daarna drijft men de dosis geleidelijk op tot 20 mg/week. Nsaid's, die doorgaans worden opgestart terwijl de klinische evaluatie en de diagnostische onderzoeken aan de gang zijn, mogen op langere termijn verder worden genomen. In ernstige gevallen biedt kortstondige behandeling met kleine dosissen cortison een uitweg. Met methotrexaat beoogt men binnen drie tot zes maanden een remissie te induceren. Blijkt het resultaat ontoereikend, dan kan men methotrexaat combineren met andere moleculen zoals leflunomide of sulfasalazine. Of men drijft de behandeling op door toevoegen van middelen die het immunologisch en inflammatoir proces reguleren. In die laatste categorie heeft men de keuze tussen een biologisch middel of een orale behandeling met een JAK-remmer. Belangrijk is dat de patiënt begrijpt wat zijn ziekte inhoudt, waarom follow-up nuttig is en wat de men met de behandeling wil bereiken. De therapietrouw kan in het gedrang komen doordat de behandeling traag werkt of doordat de patiënt zijn toevlucht neemt tot zogenaamde natuurlijke behandelingen waarvan de doeltreffendheid niet bewezen is. Ondersteunende maatregelen zijn een follow-up die naar remissie streeft en het nauwlettend opvolgen van mogelijke bijwerkingen. Als remissie eenmaal bereikt is, moet ze gehandhaafd blijven. Ook extra-articulaire afwijkingen, zoals psoriasis, inflammatoir darmlijden en oogaantasting, moeten worden behandeld. Comorbide aandoeningen kunnen verbonden zijn aan de ziekte zelf, maar ook voortvloeien uit de behandeling of uit de interactie tussen ziekte, behandeling en levenswijze. Dat geldt bijvoorbeeld voor het verhoogde cardiovasculaire risico - de belangrijkste comorbide pathologie bij patiënten met inflammatoir gewrichtslijden -, dat tegelijk te wijten is aan inflammatie, roken, metabool syndroom, een mogelijke behandeling met cortison en aan het feit dat de betrokken patiënten doorgaans meer zittend leven dan de achtergrondpopulatie. De arts moet bedacht zijn op het ontstaan van hypertensie, diabetes of osteoporose. Ook een toegenomen risico op infecties, dat wordt versterkt door sommige behandelingen, is een aandachtspunt."Hoewel men bij de behandeling van artritis immunomodulatoren en geen immunosuppressoren gebruikt", relativeert prof. Durez. "Toch moet men erover waken dat kwetsbare en/of oudere patiënten correct gevaccineerd worden. Maatregelen tegen besmetting, die in de huidige context bijzonder belangrijk zijn, moeten bij deze patiënten extra aandacht krijgen." Bij ernstige of complexe beelden kan een multidisciplinair beleid vereist zijn, op basis van kinesitherapie, revalidatie en chirurgie. Prof. Durez coördineert momenteel in het kader van 'Cap 48' (*) een project rond artritis bij kinderen en adolescenten. Het project zoekt naar prognostische factoren die al van bij de diagnose richtinggevend kunnen zijn. Idealiter wordt de diagnose hierbij vroegtijdig gesteld. Mogelijke prognostische factoren zijn klinische kenmerken, alsook de aanwezigheid van een hevig inflammatoir proces en/of van auto-antilichamen. Op dit ogenblik focust het project op de analyse van de synovitis. Men neemt biopten van het synoviaal weefsel, waarin men in eerste instantie het inflammatoir infiltraat onderzoekt, zodat de aandoening kan geclassificeerd worden en de patiënt een prognose meekrijgt. Immunologische merkers worden ingezet om te speuren naar inflammatoire cellen en cytokines (interleukines 6/17, TNF, enzovoort). Met genamplificatie bekijkt men het expressieprofiel van genen die betrokken zijn bij inflammatie. Dit kan patiënt per patiënt gebeuren, of zelfs per celtype (lymfocyten, macrofagen, enzovoort). Het synoviaal weefsel wordt ambulant afgenomen, onder lokale anesthesie. De uiteindelijke bedoeling is het verband te leggen tussen de synoviale parameters en de therapeutische respons. "Dit is een welkom uitgangspunt", weet Patrick Durez. "We slagen er maar niet in om de fundamentele oorzaak van artritis te achterhalen, omdat er sprake is van een auto-immuun proces dat soms tien jaar vóór het optreden van de eerste symptomen op gang komt. In die tijdspanne kunnen talrijke factoren hun invloed laten gelden. Het is een in- gewikkelde puzzel, waarvan we de stukken niet echt bij elkaar krijgen. Met de analyse van het synoviaal weefsel hopen we in een vroeg stadium te kunnen bepalen hoe intensief de behandeling moet zijn. We weten bijvoorbeeld dat de helft van de patiënten goed reageert op methotrexaat. Daarom willen we op basis van de synoviale parameters snel een onderscheid kunnen maken tussen potentieel goede en potentieel slechte responders. Daarmee vermijden we dat een patiënt die waarschijnlijk een slechte responder zal zijn, een behandeling krijgt waarbij hij mogelijk niet gebaat is." "Het onderzoek van het synoviaal weefsel zal er ons misschien ook toe aanzetten in een vroeg stadium targeted therapies voor te schrijven, in plaats van een paar jaar te wachten, tot de gewrichten ernstige schade hebben opgelopen." (*) Cap 48 is een Belgische organisatie die solidariteitsfondsen verzamelt, hoofdzakelijk voor gehandicapte personen.