Psoriasis: van topische naar systemische behandeling

Psoriasis treft ongeveer 2% van de wereldbevolking, met de hoogste incidentie in Noord-Europa (3%). De aandoening wordt beschouwd als een erfelijke, chronische auto-immuunziekte, gekenmerkt door proliferatie en verminderde differentiatie van keratocyten in de opperhuid. Er zijn heel wat verschillende klinische vormen beschreven, zoals psoriasis guttata, pustulosa, palmaris en plantaris, capitis, nagelpsoriasis en psoriasis-erytrodermie.In ongeveer 15 tot 30% van de gevallen treden naast huidletsels ook polyartritis op. De aandoening komt iets vaker voor bij mannen en begint vaak voor het 40ste levensjaar. De ernst van de ziekte is ook heel wisselend van patiënt tot patiënt. Over de oorzaak van psoriasis tast men nog in het duister. Vast staat dat het om een auto-immuunziekte gaat, waarbij genetische factoren een belangrijke rol spelen. Er worden een aantal triggers vermeld, die de ziekte kunnen uitlokken of een reeds bestaande psoriasis verergeren, waaronder trauma's, infecties, medicatie, hormonale veranderingen en stress. Naast de dermatologische diagnose zijn voor elke patiënt een specifieke anamnese en volledig klinisch onderzoek dus zeker aangewezen. Voor lichte en matige gevallen kan een topische behandeling volstaan. Het gaat dan meestal om zalven op basis van corticosteroïden, salicylzuur en aan vitamine D-verwante stoffen. Teerpreparaten worden tegenwoordig bijna niet meer gebruikt omwille van cosmetische en praktische ongemakken. Een belangrijke plaats in de behandeling is voorbehouden aan UV- behandeling en andere vormen van lichttherapie. Naast blootstelling aan zonlicht, hebben UV-A-stralen (PUVA), al dan niet in combinatie met psoralenen die de huid gevoeliger maken, en smalbandig UV-B-licht hun nut bewezen, maar UV-A-stralen verhogen het risico op huidkanker. Psoriasisplekken kunnen ook behandeld worden met kleurstoflaser, waarbij de bloedvaten die de plek van voedingsstoffen voorzien, worden vernietigd. Blauw LED-licht, dat vrij is van UV-straling, is ook efficiënt. Het deactiveert T-cellen en dendritische cellen en bestrijdt aldus het ontstekingsproces. Die laatste twee vormen van lichttherapie worden echter in de dagdagelijkse praktijk slechts zelden toegepast. Bij ernstige gevallen van psoriasis, al dan niet in combinatie met artritis, waarbij lokale behandelingen en lichtbestralingen niet volstaan, moeten systemische behandelingen worden aangewend. Aangezien het om een auto-immuunziekte gaat, hebben systemische geneesmiddelen als doelstelling de overactivatie van de T-helpercellen en de daaruitvolgende ontstekingsreactie te onderdrukken. Ze moeten dus met de nodige omzichtigheid en nauwgezette medische controle worden voorgeschreven. Mede door hun hogere prijs worden biologicals meestal slechts na bijzondere toestemming van de medisch adviseur terugbetaald, indien lichttherapie en conventionele behandelingen faalden. Om de systemische behandeling van psoriasis uit te klaren hebben acht dermatologen uit verschillende Belgische universiteitsdiensten richtlijnen gepubliceerd die betrekking hebben op 16 geneesmiddelen (zie kader). Hun klinische aanbevelingen verschillen naargelang het type psoriasis, de leeftijd van de patiënt (kinderen, adolescenten, senioren), zijn mentale gezondheid, zwangerschapswens, borstvoeding en comorbiditeiten zoals metabole aandoeningen, diabetes, obesitas, niet-alcoholische leversteatose en cardiovasculaire risicofactoren. Bij kinderen bvb. wordt infliximab afgeraden wegens gerapporteerd hoger risico op maligniteit. Bij senioren daarentegen worden alle producten waarvan sprake als veilig beschouwd. In geval van zwangerschap geldt certolizumab pegol als eerste keuze. Bij patiënten met kinderwens wordt methotrexaat gedurende zes maanden voor conceptie zeker vermeden. Bij vrouwen op vruchtbare leeftijd wordt acitretine ten sterkste afgeraden. Psoriasispatiënten zijn vaker onderhevig aan depressie, angst, suïcidale gedachten, gemis aan zelfvertrouwen en slapeloosheid. Een doeltreffende behandeling, waaronder biologicals, zal de levenskwaliteit zeker ten goede komen. Bij patiënten met hartfalen zijn TNF-antagonisten niet aangewezen. Voor de volledige lijst aanbevelingen verwijzen we naar onderstaande referentie. Biologicals worden best verder gebruikt zolang de patiënt er beter van wordt. Bij sommige biologicals is stopzetten en hervatten van de behandeling geassocieerd met de aanmaak van neutraliserende antilichamen. Hogere leeftijd, voorafbestaand nier- of leverlijden, polyfarmacie voor comorbiditeiten verhogen uiteraard de kans op bijwerkingen. Bij het metabool syndroom hebben cyclosporine, acitretine en methotrexaat een negatieve invloed op lipidemie, bloeddruk en leverfunctie. In geval van pustulaire en erythrodermische psoriasis is acitretine de enige medicatie die voor deze behandeling geregistreerd is, vaak in combinatie met corticosteroïden. De auteurs van de aanbevelingen leggen er de nadruk op dat hun richtlijnen regelmatig moeten worden geüpdatet, vooral wat betreft de nieuwe klasse van specifieke IL23-inhibitoren waarvan de gegevens tot nog toe nogal beperkt zijn. Psoriasis blijft een ongeneeslijke ziekte, die echter dankzij de huidige middelen goed kan behandeld worden, met een duidelijke verbetering van de levenskwaliteit als gevolg.