Preconceptiezorg

Preconceptionele raadplegingen hebben duidelijk een plaats binnen de proactieve, preventieve zorg waar we vandaag naar streven. Toch zijn ze nog niet standaard: de meeste vrouwen consulteren hun behandelende arts of gynaecoloog pas ná een positieve zwangerschapstest. Bij een dergelijke prenatale counseling verliezen we echter al een belangrijk tijdsvenster. In de eerste acht weken na de bevruchting ontwikkelt de embryo alle organen. Tijdens die prille fase van de zwangerschap zijn exogene invloeden (virussen, medicatie, alcoholgebruik, etc.) het meest risicovol, en zijn een aantal maternale factoren ronduit bepalend voor de onmiddellijke en latere ontwikkeling van de baby. Prof. Léonardo Gucciardo, diensthoofd Verloskunde en Prenatale Geneeskunde in UZ Brussel, gelooft dat huisartsen een sleutelrol kunnen spelen om deze preconceptionele 'window of opportunity' beter te benutten. "Een zwangerschap die in optimale omstandigheden kan starten, blijft de beste profylaxe", luidt het. Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase moeten we dus actief de vraag stellen: neem je anticonceptie, of heb je een zwangerschapswens? In het tweede geval zijn er een aantal zaken die we kunnen overlopen.(1) "Te beginnen bij de huidige medische problematiek, als die er is, en eventuele behandelingen. Het spreekt voor zich dat actieve aandoeningen zoals astma, diabetes of Crohn bij voorkeur een zo goed en stabiel mogelijk evenwicht bereiken vóór de zwangerschap. Aangaande risicovolle medicatie(2), maakt men in de verloskunde een onderscheid tussen geneesmiddelen die niet compatibel zijn met de zwangerschap, omdat ze malformaties veroorzaken, en medicijnen die de kans op complicaties verhogen. "In die tweede categorie mogen we niet zwart-witdenken", weet prof. Gucciardo. "De boodschap is zeker niet altijd om de medicatie stop te zetten. Soms kunnen we een behandeling switchen naar een molecule die veiliger is voor de foetus, waarover meer literatuur bestaat, maar alleen als de gezondheid van de moeder hiermee niet in het gedrang komt." Het gaat o.a. om anti-epileptica, reumaremmers en immunosuppressiva, maar ook om psychofarmaca, waarvan het gebruik sterk is toegenomen het afgelopen decennium. "Bepaalde antidepressiva of medicijnen voor angststoornissen kunnen perinatale toxiciteit veroorzaken en vragen om extra monitoring van de pasgeborene. Er zijn moeders die hun behandeling bruusk willen stopzetten; ze willen niets nemen dat hun baby potentieel kan schaden. Ze onderschatten echter het risico om zelf in een zware depressieve episode te belanden, of een acute psychose te doen, wat veel dramatischer is voor het kind", stelt de gynaecoloog. "Het is een evenwichtsoefening. Hoe bereiken we de grootste gezondheidswinst? Idealiter overleggen we preconceptioneel met de betrokken specialist of een switch of afbouw overwogen kan worden." Supplementen moeten dan weer tijdig opgestart worden. Denk aan foliumzuur, dat al vroeg in de organogenese moet beschermen tegen neuralebuisdefecten, maar ook aan ijzer. "Bij patiënten met een chronische anemie of beperkte ijzervoorraden zal de hemoglobine verder dalen doorheen de zwangerschap, door de progressieve verdunning van het bloed", licht prof. Gucciardo toe. "Hoe hoger de hemoglobinewaarden aan het begin van de zwangerschap, hoe lager het risico op complicaties die gepaard gaan met ernstige bloedarmoede, zoals foetale groeiproblemen en dreigende vroeggeboorte." Naast een algemene hematologische controle, zijn de volgende bloedanalyses zinvol in de preconceptieperiode:- een serologische screening (met als extra voordeel dat de bepaling van CMV-antistoffen terugbetaald wordt buiten de zwangerschap); - de identificatie van onregelmatige antistoffen; - een controle van de schildklierfunctie;- bij niet-Kaukasische patiënten, een screening voor hemoglobinopathieën (sikkelcelanemie, thalassemie); - bij patiënten met recurrente (? 3) miskramen, een oppuntstelling voor trombofilie en lupus.(2) Het is ook een uitgelezen moment om de aanbevolen vaccins te overlopen, of om ongekende problemen op te sporen. "Meet de bloeddruk en ausculteer hart en longen. Een schildklier- en borstonderzoek kunnen eventuele nodules of afwijkingen uitsluiten. Doe ook een cervixuitstrijkje, als dat aangewezen is, want om psychologische redenen gebeurt dat altijd beter buiten de zwangerschap", klinkt het. Ook tand(vlees)problemen worden best preconceptioneel opgespoord en aangepakt: "Een slechte dentale gezondheid kan, door de chronische inflammatie, de uteriene activiteit beïnvloeden en leiden tot premature bevallingen", verklaart prof. Gucciardo. Misschien wel de meest gedocumenteerde en doorslaggevende factor voor een gezonde zwangerschap: het startgewicht van de moeder. Is de BMI te laag (< 18) of te hoog (> 30), dan is er een verhoogde kans op verminderde fertiliteit, zwangerschapscomplicaties en gezondheidsrisico's voor het kind. "Weeg en meet je patiënte om hierover een gesprek aan te knopen. Lifestyle-advies, met een focus op duurzame, haalbare levensstijlaanpassingen, of een consultatie bij de diëtist, kunnen echt het verschil maken", benadrukt prof. Gucciardo. "En de partner betrekken in die nieuwe, gezonde gewoontes verhoogt de slaagkans ervan aanzienlijk." Het is logisch dat voor alcohol, tabak en drugs een zerotolerancebeleid geldt tijdens de zwangerschap - maar met die boodschap alleen komen we er niet. "Het is belangrijk om te screenen op een mogelijke verslavingsproblematiek, en waar geïndiceerd een begeleidingsplan aan te reiken", zegt Léonardo Gucciardo. "Voor iemand die wil stoppen met roken kan je een raadpleging bij een tabakoloog inplannen. Als iemand cannabis of andere middelen gebruikt, moet je proberen te begrijpen wat de onderliggende psychologische reden daarvoor is." Katrien Beeckman, vroedvrouw en onderzoekster aan UZ Brussel, werkte het Riziv-project 'Born in Belgium Professionals' uit. Het is een gratis, digitale tool die screent op psychosociale kwetsbaarheden bij zwangere vrouwen. Via een wetenschappelijk gevalideerde vragenlijst polst men naar zaken als sociaal isolement, financiële problemen of onstabiele huisvesting, geweld, angst en depressie. "Eenmaal de eventuele psychosociale noden van je patiënt geïdentificeerd zijn, helpt het platform een gepersonaliseerd zorgpad uitstippelen, met de mogelijkheid tot multidisciplinair overleg", legt prof. Gucciardo uit. Alles verloopt conform de GDPR-wetgeving. Net zoals een onbehandelde depressie bij de moeder ernstige gevolgen kan hebben voor het kind, verhoogt ook maternale stress het risico op complicaties (voor en na de bevalling). "Stress tijdens de zwangerschap veroorzaakt veel negatieve aanpassingen, zoals de activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) met een stijging van de cortisollevels, wat de kans op hypertensieve aandoeningen bij de moeder verhoogt", legt prof. Gucciardo uit. "Daarnaast kan er een vicieuze cirkel ontstaan, met de aanmaak van hormonen die de baarmoeder kunnen prikkelen en zo vroegtijdige weeën kunnen opwekken." Ongecontroleerde stress kan ook leiden tot epigenetische modificaties bij de foetus. Dit kan zich prenataal manifesteren door intra-uteriene groeiproblemen, maar ook later, in de vorm van obesitas, cardiovasculaire aandoeningen en een verstoorde neuro-cognitieve ontwikkeling (bv. ADHD-stoornissen). "We zien meetbare, objectieve veranderingen in de hersenen, die het gevolg zijn van stress en de wijzigingen die ze in bepaalde gensequenties kan aanbrengen", aldus de professor. Het is delicaat om het met zwangere vrouwen te hebben over te hoge stresslevels, zonder hen met een schuldgevoel op te zadelen. "Dat moet zeer veilig gebeuren. Het liefst ga je dit gesprek preconceptioneel aan", geeft prof. Gucciardo mee. "We evalueren het stressniveau via een vragenlijst. Als we merken dat de moeder onder hoge mentale druk staat, bieden we een begeleidingsplan aan om die overmatige stress zelfstandig te leren beheersen, door middel van een mindfulness-based stress reduction (MBSR) programma." Mindfulness heeft heel wat bewezen, persoonlijke gezondheidsvoordelen, maar recent gerandomiseerd klinisch onderzoek(3) toonde aan dat ook de baby's van vrouwen die mindfulness beoefenen het beter doen. Wanneer moeders voldoende zen blijven tijdens de zwangerschap ontwikkelt het brein van de foetus zich beter en daalt het risico op foetale groeiproblemen en hypertensieve stoornissen. In de tweejaarsopvolging van de studie zien we betere neurocognitieve scores bij de peuters van de mediterende moeders. Gelijkaardige voordelen worden trouwens toegeschreven aan mediterrane voeding t.o.v. een standaard westers dieet. "Het is een mindset. Als je beter voor je fysieke en mentale welzijn zorgt, kan je ook beter voor je kind zorgen", besluit prof. Gucciardo.