Plasmatransfusies

Prof. Timothy Devos is hematoloog in UZ Leuven. Hij behandelt er mensen met bloedziekten, maar als hemovigilantie-arts waakt hij ook over het veilige gebruik van alle bloedproducten. Daarnaast is hij voorzitter van het transfusiecomité, een multidisciplinair team van o.a. pediaters, intensivisten, anesthesisten en Rode Kruismedewerkers die samen het transfusiebeleid in UZ Leuven bepalen.Een van de uitdagingen waar Belgische ziekenhuizen vandaag voor staan, is de almaar stijgende behoefte aan plasma-afgeleide medicijnen, zoals immunoglobulines en albumineoplossingen, en het relatieve tekort aan bloed- en plasmadonaties. Prof. Devos: "We proberen hierop in te spelen door zuinig om te springen met de beschikbare plasma-eenheden, maar dat heeft zijn limieten. Met het oog op de toekomst moeten we absoluut proberen onze donorpool uit te breiden", beseft hij. Wanneer zijn plasmatransfusies aangewezen, en wanneer niet? En hoe veilig is zo'n transfusie?Er zijn drie belangrijke indicaties voor bloedplasmatransfusies. Eerst en vooral: massieve bloedingen en (poly)trauma's. "Conform het massieve transfusieprotocol dienen we afwisselend bloed, plasma en bloedplaatjes toe. Acuut, massaal bloedverlies vraagt om een combinatie van verschillende bloedcomponenten", legt prof. Devos uit. "In UZ Leuven wordt ongeveer een vijfde van het totale aantal plasma-units gebruikt op intensieve zorgen, en een vijfde in het operatiekwartier. In onze OK's zagen we de laatste jaren wel een spectaculaire daling van het aantal plasmatransfusies." Ook TTP (trombotische trombocytopenische purpura), een hematologische urgentie, vraagt om plasmatransfusies. Deze auto-immuunziekte ontstaat door een tekort aan ADAMTS13, een plasma-enzym dat instaat voor het breken van de Von Willebrand-factor (VW-F) in het bloed. "Als die grote VW-eiwitten niet langer gelyseerd worden, richt dat een ware ravage aan", weet de hematoloog. "Patiënten krijgen te maken met bloedafbraak (hemolyse), lage bloedplaatjes, nierinsufficiëntie en neurologische stoornissen. Zonder behandeling heeft TTP een zeer hoge mortaliteit."Bij TTP-patiënten moet het plasmavolume herhaaldelijk vervangen worden. Dat gebeurt via aferese, waarbij het zieke bloedplasma, dat auto-immuunstoffen en abnormale eiwitten bevat, gefilterd wordt in een extracorporale bloedcirculatie en uitgewisseld wordt met gezond donorplasma (dat ADAMTS13 bevat).(1) Voor de behandeling van TTP zijn zo'n dertien à vijftien plasma-units per dag nodig, en dat soms weken aan een stuk. "We zetten ook corticosteroïden en monoklonale antistoffen in, en er bestaan nieuwe therapieën met nanobodies, maar de plasmatransfusies blijven van vitaal belang", aldus prof. Devos. In zijn centrum gaat een kleine helft van het totale plasmagebruik naar plasma-uitwisselingen.Een laatste groep omvat de factordeficiënties. "Voor mensen met stollingsstoornissen, vooral die gelinkt aan factor V en XI, zijn plasmatransfusies onmisbaar", klinkt het. In de profylactische setting zijn plasmatransfusies dan weer niet zinvol. "Een preventieve toediening van plasma, vóór een ingreep bijvoorbeeld, heeft geen bewezen voordelen", stelt prof. Devos. "Bloedplasma dient ook niet als volume-expander voor patiënten met hypovolemie. In het geval van een laag bloedvolume door dehydratatie, trauma of sepsis, zorgen (kristallijne en colloïdale) infuusvloeistoffen voor volumeresuscitatie."Plasma dient niet alleen voor transfusie, maar ook als grondstof voor geneesmiddelen, de zogenaamde stabiele plasmaderivaten. Ook voor onderzoek hebben we plasma nodig. "Tijdens de covidperiode werden wereldwijd studies opgezet rond passieve immunisatie, zo ook in UZ Leuven. Het plasma van mensen die corona hadden doorgemaakt, en dus veel antistoffen hadden, werd toegediend aan nieuwe covidpatiënten in het ziekenhuis", licht Timothy Devos toe. "We leerden veel bij, o.a. dat het beschermende plasma al heel snel na de SARS-CoV-2-besmetting moet gegeven worden opdat het effect kan hebben."Het Rode Kruis ging over tot vervolgonderzoek bij hamsters. Het antistofrijke plasmaproduct werd toegediend via druppeltjes in de neus, in plaats van via transfusie. Deze intranasale administratie bleek wel veertig keer beter te beschermen tegen de covidinfectie (als de neusspray bij de eerste symptomen werd gegeven). De hamsters kregen ook preventief neusdruppels, wat veelbelovende resultaten opleverde. Dit zou een nieuwe toepassing van plasma kunnen worden, waarmee men gedurende het infectieseizoen van influenza of RSV, bijvoorbeeld, patiënten met onderliggend lijden aanvullend kan beschermen tegen ernstige pneumonie.Omdat plasma geen fysiologisch serum is, maar een allogene (donor-patiënt) transfusie, kunnen er nevenwerkingen optreden. Prof. Devos belicht drie voorbeelden van transfusiereacties. Ten eerste kunnen plasmatransfusies leiden tot allergische reacties. "Er kan sprake zijn van wat netelroos en wat jeuk - in dat geval volstaat een antihistaminicum - maar er zijn ook anafylactische reacties met angio-oedeem, bronchospasme en hypotensieve shock, die een opname op intensieve zorgen vereisen", aldus prof. Devos.De incidentie van ernstige allergische reacties wordt geschat op 1:50.000 tot 1:100.000 transfusies. "Wanneer iemand anafylactisch reageert op een plasmatransfusie, bepalen we de IgA-levels in het bloed. Het is namelijk zo dat patiënten met een IgA-deficiëntie(2) uiterst fel reageren op plasmatoedieningen en daarom geen transfusies (meer) mogen krijgen, of toch niet zonder specifiek protocol. Het is overigens de enige contra-indicatie voor een plasmatransfusie", geeft prof. Devos mee.Ook TRALI, 'transfusion-related acute lung injury', is een gevreesde complicatie na een plasmatransfusie. In dat geval reageert de patiënt niet op de donor, maar keren donorantistoffen(3) zich tegen de neutrofielen van de patiënt, specifieker in de cellen van het longbed. "De eerste symptomen, plotse dyspneu en zuurstofnood, komen een zestal uur na de transfusie op. Omdat TRALI een uitsluitingsdiagnose is, moet men vooraf op de spoedafdeling de diagnose van overvulling en 'acute respiratory distress syndrome' (ARDS) uitsluiten, net als een infectie", zegt prof. Devos. "TRALI is reversibel en behandelbaar - hoge doses corticosteroïden remmen de immuunreactie af - maar soms is er een tijdelijke intubatie nodig."Tot slot kunnen plasmatransfusies, net als de transfusie van andere bloedproducten, leiden tot overvulling. Een te hoog volume, een te snelle toediening, of het gebruik van te weinig diuretica kunnen leiden tot TACO, 'transfusion-associated circulatory overload', met longoedeem en cardiale overvulling. De complicatie wordt veelal goed opgevangen, met herstel van de volumebalans. De incidentie schommelt van 1-8% voor alle transfusies samen.Om transfusiereacties te voorkomen is het cruciaal dat de ABO-bloedgroepen compatibel zijn tussen donor en ontvanger. "De compatibiliteitsregels voor plasma zijn tegenovergesteld aan die voor rodebloedceltransfusies: bij plasma is 'O' de universele ontvanger en 'AB' de universele donor", merkt prof. Devos op. "Vandaag doen we een dubbele bloedgroepbepaling bij de patiënten die een transfusie moeten krijgen, en scannen we de barcodes, op de bloedzakjes en op de armband van de patiënt. Die controlemaatregelen hebben geleid tot drie maal minder transfusiereacties."Een groot voordeel bij plasma is dat er geen infectierisico's aan vasthangen. Het donorplasma, dat wordt afgenomen via plasmaferese of via een standaard bloeddonatie(4), ondergaat een virusinactivatie in het laboratorium (a.d.h.v. de solvent/detergentmethode of de methyleenblauwmethode). Nadien wordt het plasma ingevroren op -30°C. Die koude temperaturen zijn nodig om de degradatie van eiwitten en stollingsfactoren tegen te gaan, maar hebben als bijkomend voordeel dat bacteriën en andere micro-organismen niet kunnen gedijen én dat plasma tot wel drie jaar bewaart.Een nieuwe methode voor pathogeenreductie, de Intercept-technologie, vernietigt alle DNA-structuren van de donor. Virussen en bacteriën worden zo nog efficiënter uitgeschakeld. "De techniek, die weliswaar erg duur is, wordt nu al ingezet voor de transfusie van bloedplaatjes. Mochten we ze in de toekomst kunnen gebruiken voor erytrocyten en plasma, kan de donorselectie misschien versoepeld worden", speculeert prof. Devos.