...

De publicatie van deze nota ging niet onopgemerkt voorbij. Zo lieten P. Vankrunkelsven, M. Finoulst, K.Catthoor en F. Van Den Eede hun verontwaardiging blijken in een artikel in het Tijdschrift voor Geneeskunde, 'Staat het DSM-classificatiesysteem goede psychiatrische zorg in de weg?', waarin ze een pleidooi houden voor de wetenschappelijke waarde van de DSM-5 bij het diagnosticeren. Ook betreuren de auteurs dat de VVP niet werd uitgenodigd tot de werkgroep, hoewel die zelf zegt dat dit wél gebeurde, zij het onrechtstreeks, via een mailing die VVP-leden moest insluiten. Wat zegt het advies?(a) De woorden en de dingen. De adviesgroep stelt dat de DSM-5 vertrekt van het idee dat psychiatrische stoornissen netjes afgelijnde ontologische categorieën zijn. Hoewel dit het epistemologische voordeel oplevert van eenduidige verklaring en voorspelling, is deze aanname volgens hen foutief. Psychische stoornissen zijn geen homogene verzamelingen, noch hebben ze strakke begrenzingen en/of zijn ze onderhevig aan causale essentie. Wel beslaan ze een zekere bandbreedte. Eén enkel label voor één soort is uit den boze.(b) Geen model. Ook is de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg volgens deze experten helemaal niet het logische effect van het rationeel model dat de DSM-5 voorstaat, maar gebruikt ze deze juist tactisch als legitimatie achteraf. Bovendien heeft de zogeheten stigma-literatuur van meet af aan het classificeren en dito hokjes-denken aan de kaak gesteld. Het labelen gaat teveel gepaard met het vastpinnen van een patiënt op zijn jammerlijke onveranderlijke status. Bovenal is deze biomedische benadering een hindernis om dynamisch en herstelgericht te werken. De Belgische wetgeving verleent bovendien heel wat marge in hoe de GGZ al of niet gebruik maakt van de DSM.(c) Lakmoesproef. Ten slotte uiten de adviesleden hun sterke twijfels over het klinische gebruik van de DSM-5. Ze baseren zich hiervoor op het testen van drie kwaliteitscriteria die de graad van wetenschappelijkheid moeten meten. Zo blijkt de betrouwbaarheid van de DSM-categorieën volgens hen ronduit problematisch. Ook de validiteit van veel categorieën wordt niet door basisonderzoek geschraagd, en de diagnostische precisie laat te wensen over: te veel patiënten wordt medicatie voorgeschreven voortgaand op al te vage criteria.De experten pleiten er daarom voor enkel nog algemenere classificaties te hanteren en subdivisies achterwege te laten. De diagnose moet worden aangevuld met het unieke verhaal van de concrete mens: de professional richt zich op narratieve casusformuleringen in plaats van op het aanvinken van checklists met symptomen en de beheersing ervan. Die professional kan best zijn superieure attitude verlaten om met de patiënt tot een shared decision making te komen over de keuze van het therapeutisch parcours. Het biomedisch model heeft niets te bieden voor de noodzakelijke beschrijving van existentiële klachten, noch voor het bevorderen van herstel, dat tot stand komt door een zinvolle herwaardering van interactie met de omgeving. Kortom, de DSM -5 moet op erg omzichtige wijze gebruikt worden in de psychiatrische zorg.Vanheule et al. reageerden met een kort schrijven 'Kanttekeningen bij goednieuwsberichten over DSM en wetenschap', waarop Catthoor, Bervoets, Matthys et al. op hun beurt, in naam van de VVP, weer met een reactie kwamen. Beide opinies worden binnenkort gepubliceerd in het Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook The Lancet Psychiatry bood een forum aan voor hun beider standpunten. Volgens Catthoor is de HGR-nota polariserend opgesteld, en doet het de psychiatrie als wetenschappelijke discipline oneer aan. Nochtans zeggen Vanheule et al. dat hun nota niet als doorlichting was bedoeld, maar als aanbeveling. Catthoor: "Bijna nergens wordt in de HGR-nota het neurobiologische fundament van psychiatrische stoornissen benoemd, alsof het lijden aan bijv. een ernstige psychose geen realiteit kan zijn. Het lijkt alsof dit advies enkel geschreven is voor mensen die wel psychisch lijden omdat ze worstelen met het leven, maar die gespaard zijn gebleven van hardere neurocognitieve stoornissen waarvoor louter therapeutische begeleiding niet meer volstaat en die een aanpak met psychofarmaca eisen. Het is dan ook stuitend om in de nota te lezen dat 'stoornissen best opgevat worden als syndromen die het alledaags functioneren verstoren en niet als uitingen van onderliggende ziektes'". Indien men in de nota dan toch wil ingaan tegen stigmatisering, dan maken de auteurs ervan zich net zelf schuldig aan uitsluiting van zij die met de realiteit van een 'onderliggende ziekte' moeten leven. "De DSM-classificatie zou reduceren, maar het is pas echt reductionistisch om enkel te focussen op het 'betere, gezondere segment van het spectrum'", meent Catthoor. Vanheule vindt deze kritiek dan weer misplaatst: "Neurowetenschappers zelf hebben de DSM intussen afgeschreven. Toen de DSM-5 uitkwam signaleerden ze meteen dat die niet wetenschappelijk was, en lanceerde het National Institute of Mental Health (VS) het plan een eigen alternatief te ontwikkelen".Volgens Catthoor et al. prijst het advies een "deontologisch waardevollere benadering aan tegenover de bestaande minderwaardige psychiatrische praktijk". Die is nochtans helemaal niet meer zo reductionistisch dat ze enkel zou focussen op diagnose en symptoombeheersing, zoals pakweg tien jaar geleden. En uiteraard is de psychiater al lang niet meer de expert die de waarheid in pacht heeft en geen aandacht zou hebben voor het unieke narratief van zijn patiënt. Psychiaters hanteren al minstens 20 jaar een meervoudig bio-psycho-sociaal model, waarbij de patiënt voortdurend wordt gevraagd naar de betekenis en impact van zijn ziekte. Wel erkent Catthoor dat veel psychiaters aangeven dat ze herstelgericht werken terwijl dat in werkelijkheid niet zo is. Maar eigenlijk is zij het-paradoxaal genoeg-eens met de basisbezwaren van de adviesgroep: de DSM wordt niet eens als enig zaligmakend instrument gebruikt, noch voor prognoses, noch voor de GGZ-organisatie, noch voor de klinische praktijk. Vanheule herhaalt daarom dat de nota enkel wil aanbevelen, en indien psychiaters effectief op die manier werken, hij dit alleen maar kan toejuichen.Beide groepen schijnen het dus, ironisch genoeg, grotendeels met elkaar eens. Het is nl. geen kwestie van of/of maar van en/en. Ja, narratieve beschrijvende formuleringen zijn van belang bovenop een accurate diagnose. Ja, aandacht hebben voor het existentiële en voor herstel is cruciaal, zonder daarom een wetenschappelijk onderbouwde diagnose uit het oog te verliezen. Het is volgens Catthoor dan ook niet wetenschappelijk correct om het ene aspect te erkennen, maar het andere uit te sluiten. Een selectieve nota die overigens enkel de literatuur integreert die de nota zal bekrachtigen, is geen integraal wetenschappelijk 'en/en'-overzicht, maar een gelimiteerde keuze, die de test van de peer review niet zou doorstaan. Tijd om én het kind én het badwater te sparen?