...

Hepatitis E werd oorspronkelijk alleen beschreven in ontwikkelingslanden, maar sinds het begin van deze eeuw vindt in de westerse wereld een snelle stijging van het aantal gevallen plaats. Naast een betere detectie wordt de consumptie van (onvoldoende gebakken) vlees van varkens en everzwijnen als oorzaak voor deze evolutie aangeduid. Het gaat aldus om een zoönose, met varkens en wilde zwijnen als reservoir."Ik heb hepatitis E voor het eerst gezien een dertigtal jaar geleden bij varkensboeren", kenschetst prof. Frederik Nevens (dienst maag-darm-lever, UZ Leuven). Hij geeft mee dat ook het eten van bosvruchten besmet door wilde zwijnen een verklaring kan bieden voor de besmetting. De ziekte is vrij goed vergelijkbaar met hepatitis A, incluis de symptomatologie en het doorgaans milde verloop met spontane genezing. Toch een kanttekening: terwijl neurologische complicaties in de literatuur uiterst zelden beschreven worden bij patiënten met hepatitis A, zijn deze complicaties aanzienlijk frequenter bij patiënten met hepatitis E. "Meestal gaat het om paresthesieën of een lichte vorm van polyneuropathie. In de ergste gevallen kan men een syndroom van Guillain-Barré optekenen", aldus prof. Nevens. "De combinatie van virale hepatitis met neurologische afwijkingen wordt aangeduid als hepatoneuraal syndroom." De oorzaak van de neurologische aantasting is niet bekend. De literatuur schrijft de lichtere vormen toe aan infectie van neuronen door het hepatitis E-virus (HEV). Het syndroom van Guillain-Barré zou daarentegen te wijten zijn aan een immuunreactie van het lichaam tegen het HEV. De diagnose van hepatitis E berust op het opsporen van het virale RNA in het serum of de feces van de patiënt, of nog van specifieke antilichamen in het bloed. Wegens het vaak milde verloop is er meestal geen behandeling nodig, maar hepatitis E kan ernstiger uitpakken bij patiënten met immunosuppressie, bijvoorbeeld na transplantatie. Bij deze patiënten kan de infectie overigens chronisch worden en cirrose veroorzaken. Frederik Nevens: "Ik heb het dan over forse immunosuppressie. We zien geen duidelijk verhoogd risico op chronische hepatitis E bij patiënten na levertransplantatie." Maar na long- of harttransplantatie zijn patiënten wél vatbaarder voor de chronische vorm."Ook gezonde mensen kunnen behoorlijk ziek zijn na besmetting met het hepatitis E-virus", vervolgt hij. Als we met hem in gesprek gaan, heeft hij nog maar net de vorige dag op de spoed van het ziekenhuis een patiënte met hepatitis E onderzocht: "Die patiënte is zo'n 35 jaar oud. We konden bij haar geen bijzondere reden vinden waarom ze met hepatitis E besmet zou zijn, tenzij misschien een boswandeling. Hoe dan ook, het beeld was niet min: ze had een transaminasestijging tot boven de 1.000 IE. Ter illustratie van wat ik zei over het klinisch beeld, geef ik nog mee dat ze ook paresthesieën meldde." Er bestaat geen specifieke medicatie tegen hepatitis E, maar ribavirine blijkt in een aantal gevallen doeltreffend bij de chronische vorm. Er is geen vaccin voorhanden voor gebruik in onze streken. Ook hepatitis D of delta werkt zich momenteel in de kijker. De ervaring met deze ziekte noemt prof. Nevens 'een oud verhaal' - aangezien het virus al decennia gekend is -, dat echter opnieuw aandacht krijgt omdat er voor het eerst een specifieke behandeling in het vooruitzicht wordt gesteld.Het hepatitis D-virus (HDV) kan zich alleen vermenigvuldigen in aanwezigheid van het hepatitis B-virus (HBV), wat verklaart waarom men het alleen aantreft bij patiënten die met het HBV besmet zijn. De overdracht vindt plaats simultaan met die van het HBV of secundair, bij een patiënt die al eerder HBV-positief was. De belangrijkste transmissiemodus in België is momenteel intraveneus drugsgebruik. Decennia geleden zagen Belgische artsen hepatitis delta bij Italiaanse migranten, maar sindsdien heeft Italië breed gevaccineerd tegen hepatitis B. Daarna was de patiëntpopulatie vooral van Albanese en Turkse origine. Momenteel wordt de co-infectie hier in België hoofdzakelijk gediagnosticeerd bij jonge Afrikaanse migranten en vluchtelingen. Infectie met het HDV is bij patiënten met chronische hepatitis B een risicofactor voor het vervroegd ontwikkelen van cirrose. Het vermoeden van co-infectie met het HDV rijst als bij een patiënt met hepatitis B dankzij behandeling geen HBV meer in het bloed kan gedetecteerd worden, maar de transaminasen en de inflammatoire parameters toch gestoord blijven. Een PCR-test stelt het HDV-RNA in het licht. "Bij een aantal patiënten verdwijnt het HDV uit het bloed als door behandeling de HBV-viremie onderdrukt wordt, maar niet bij iedereen", merkt Frederik Nevens op. Tot op heden is de enige beschikbare behandeling in België peginterferon, een middel met veel bijwerkingen, dat bij hepatitis delta bovendien een laag responspercentage tot stand brengt. Een paar jaar geleden werd bulevirtide ontwikkeld. Deze molecule belemmert het doordringen van zowel het HBV als het HDV in de levercellen. Daardoor wordt de replicatie van het HDV sterk afgeremd. Het EMA heeft bulevirtide in 2020 goedgekeurd voor de behandeling van hepatitis delta. "De resultaten van deze behandeling zijn op het jongste EASL-congres voorgesteld", zegt prof. Nevens. "Het middel is niet genezend - als men de behandeling stopt, stijgt de viremie opnieuw -, maar kan de ziekte onder controle houden. Bulevirtide is beschikbaar onder vorm van flacons met een monodosis poeder. Na toevoegen van water wordt het middel eenmaal per dag subcutaan toegediend. Deze toedieningswijze betekent een beperking in een sociaal kwetsbare populatie zoals migranten en vluchtelingen. We hebben echter voorlopig geen goed alternatief. Men zou het gebruik kunnen beperken tot patiënten met de hoogste nood, namelijk de groep die al een beginnende cirrose vertoont. In deze groep zijn er echter nog maar weinig gegevens over de werkzaamheid van het middel. Het is nu kijken wat het Riziv beslist."