Omkadering van het risico op osteoporose na de menopauze

Osteoporose is een belangrijk gezondheidsprobleem, dat zich voordoet bij de helft van de vrouwen rond de leeftijd van 50 jaar. "Osteoporose wordt momenteel onvoldoende gediagnosticeerd en de betrokken patiënten worden vrij zwak omkaderd", zegt dr. Aurélie Joris, gynaecoloog aan het Sint-Pieterziekenhuis in Brussel.* "Een blanke vrouw van 50 jaar heeft 15 tot 20% risico op een heupfractuur en 50% risico op een fractuur door osteoporose." Eén van de mogelijkheden om aan deze situatie tegemoet te komen is het opsporen van risicofactoren: "Voor de klinische praktijk bestaan er instrumenten zoals FRAX, die patiënten met risicofactoren helpen op te sporen. Bij deze patiënten moet men een botdichtheidsmeting laten uitvoeren, de risicofactoren corrigeren en supplementen van calcium en vitamine D voorschrijven." Hormonale substitutietherapie (HST) verhoogt de botdichtheid door remming van de botresorptie en afname van de botremodellering. "Het effect op de botdichtheid hangt af van de oestrogeendosis, maar niet van de behandelingsduur (het effect kan al gemeten worden na één jaar), de leeftijd bij start van de behandeling of het type behandeling (oestrogenen, oestrogenen gecombineerd met progestagenen, tibolon, TSEC). HST beperkt het fractuur- risico in alle segmenten van het skelet, ook bij vrouwen met een laag risico op fractuur én als primaire preventie. Het effect bestendigt zich tijdens de hele behandelingsduur en is dus duurzaam", legt de gynaecologe uit. De WHI-studies (Women's Health Initiative) waren een reeks klinische studies opgezet door de Amerikaanse National Institutes of Health in 1991, voor de behandeling van de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte bij vrouwen na de menopauze. "Deze studies hebben versus placebo aangetoond dat oestroprogestativa beschermen tegen breuken, vooral van de heup. In beide groepen (oestrogenen alleen of oestrogenen + progestativa) ziet men een afname van fracturen in alle zones van het skelet, maar dan wel met een toename van het risico op cardiovasculaire aandoeningen, trombo-embolische incidenten en borstkanker - vooral met oestroprogestativa. Daar moet men bijzeggen dat die Amerikaanse studies nog geconjugeerde (equine) oestrogenen gebruikten in combinatie met medroxyprogesteron", nuanceert ze. Welke maatregelen werden genomen om dit risico te beperken? "De geconjugeerde equine oestrogenen werden vervangen door 17-bèta-oestradiol, de oestrogeendosis werd verlaagd en men opteerde voor het gebruik van proges- tativa met een ander profiel. We weten dat die lagere oestrogeendosissen bij de meeste patiënten volstaan om menopauzeklachten onder controle te brengen (meer bepaald de frequentie en ernst van vasomotorische verschijnselen). Het verlagen van de dosissen induceert ook meteen een afname van het risico op veneuze trombo-embolie, beroerte, bijwerkingen zoals mastodynie en bloedingen, en borstkanker." Deze behandelingen gaan opvliegers tegen, maar beschermen ze ook het bot? "De oestrogeendosissen die werden gebruikt in de WHI-studies waren hoger dan wat men tegenwoordig voorschrijft", zegt Aurélie Joris nog eens. "Bewijzen dat de lage dosissen even goed tegen fracturen beschermen dan de standaarddosissen of de hoge dosissen ontbreken, want er werd geen enkele grootschalige RCT uitgevoerd met lage dosissen. Het nut van lage dosissen blijkt uit studies met botdichtheidsmeting en biologische botmerkers. Laten we voor ogen houden dat HST kan worden gecombineerd met calcium en vitamine D, waardoor het effect gepotentialiseerd wordt." Rond het behoud van het effect na stoppen van de behandeling zijn de gegevens niet concordant. Sommige, maar niet alle gegevens wijzen op een beschermend effect op lange termijn bij patiënten die met de HST gestopt waren. Gezegd mag nog dat de doeltreffendheid van topische bereidingen op de botdichtheid vergelijkbaar is met die van de orale vormen. HST is aangewezen bij vrouwen met ernstige osteopenie of osteoporose (beoordeeld op basis van de minerale botdichtheid) of met klinische risicofactoren voor osteoporose, in de leeftijdsgroep tussen 50 en 60 jaar, of binnen 10 jaar na het optreden van de menopauze. "Dat is des te toepasselijker omdat veel vrouwen ook vasomotorische klachten hebben. Gezegd mag dat HST in de gecombineerde WHI-studies het fractuurrisico in vergelijking met placebo ook doet afnemen bij vrouwen die geen osteoporose hebben, los van de FRAX-score en een voorgeschiedenis van valincidenten na de menopauze", benadrukt de gynaecologe. "Verschillende richtlijnen stellen dat screening naar osteoporose door evaluatie van het risico en meting van de minerale botdichtheid (MBD) nuttig is", aldus dr. Joris. Ze herhaalt de aanbevelingen van de Belgian Bone Club: 1. Het opsporen van risicofactoren kan worden beschouwd als een strategie voor screening naar osteoporose: vrouwen na de menopauze die ? 1 belangrijke risicofactor of ? 2 bijkomende risicofactoren hebben, komen in aanmerking voor een formele evaluatie van het fractuurrisico. Risicofactoren zijn een BMI<20, fragiliteitsfracturen, een voorgeschiedenis van femurhalsfractuur bij eerstegraadsverwanten, secundaire osteoporose, diabetes, behandeling met corticoïden, reuma, een onbehandelde vroegtijdige menopauze, en het regelmatig gebruik van alcohol en/of tabak. 2. Screening naar osteoporose kan, met het oog op klinische risicofactoren, voor het eerst worden uitgevoerd op de leeftijd van 50 jaar of op die van de menopauze als ze vroeger optreedt. 3. Een continue opportunistische screening of een nieuwe formele controle om de twee jaar kan overwogen worden. Premature (voor de leeftijd van 40 jaar) of voortijdige (voor 45 jaar) ovariuminsufficiëntie is een indicatie voor HST, ongeacht of het om een spontaan of een uitgelokt verschijnsel gaat. "Bij deze patiënten wordt een verhoogde sterfte opgetekend: verschillende meta-analysen tonen een verhoogde cardiovasculaire ziektelast en sterfte en een toename van het risico op osteoporose. Behandelen is dus aangewezen. HST heeft een sterker effect op de botdichtheid dan de oestroprogestatieve anticonceptiepil, want 17-bèta-oestradiol beschermt het bot beter dan ethinyloestradiol of geconjugeerde equine oestrogenen. Bij de betrokken patiënten moet men hogere dosissen gebruiken. Aanbevolen wordt om ze te behandelen tot de mediane leeftijd van de menopauze, ongeveer 52 jaar", beklemtoont de gynaecologe. "Ook sarcopenie is een aandachtspunt. Talrijke studies tonen aan dat de spiermassa na de menopauze afneemt en dat oestrogenen daarin de hand hebben. Er is echter niet aangetoond dat HST een rol zou kunnen spelen bij het behoud van de spiermassa. Het is belangrijk bij de patiënten aan te dringen op het belang van gezonde voeding, supplementen van calcium en vitamine D en regelmatige lichaams- beweging (drie- tot viermaal/week)", legt ze uit. "Tijdens de peri- en de postmeno- pauze klagen vrouwen vaak over gewrichtspijn. Dat geldt in het bijzonder voor vrouwen die voor borstkanker worden behandeld met aromataseremmers, en daardoor zeer lage oestrogeenwaarden hebben. Zo'n 10 tot 20% van deze vrouwen onderbreekt de behandeling met aromataseremmers omdat de gewrichtspijn te hinderlijk is. In de WHI-studie deden een gecombineerde oestroprogestatieve behandeling of oestrogenen alleen de gewrichtspijn meer afnemen dan placebo. Na een jaar behandeling met oestrogenen, bijvoorbeeld, was de frequentie en de ernst van gewrichtspijn significant lager in de groep met alleen oestrogenen dan in de placebogroep. Daar staat tegenover dat er met oestrogenen vaker zwelling van de gewrichten optrad." HST wordt aanbevolen bij vrouwen die zich in de eerste tien jaar na de menopauze bevinden of jonger zijn dan 60 jaar en (op botdensitometrie) osteo- porose of osteopenie hebben en bij wie HST niet gecontra-indiceerd is. HST wordt voor de behandeling van osteoporose niet aanbevolen bij vrouwen ouder dan 65 jaar omdat er in deze leeftijdsgroep een verhoogd risico op baarmoederhals- en borstkanker kan bestaan - overigens zijn er voor deze vrouwen andere geneesmiddelen tegen osteoporose voorhanden. Tegenwoordig gebruikt men lagere dosissen oestrogenen alsook proges- tagenen en oestrogenen met een beter veiligheidsprofiel. Deze geneesmiddelen volstaan om bij de meeste patiënten de klachten te verlichten. Ze zijn waarschijnlijk voldoende botsparend en gaan gepaard met een lager risico op veneuze trombo-embolie, beroerte en bijwerkingen. HST wordt aanbevolen bij vrouwen met vroegtijdige ovariuminsufficiëntie en zeker bij prematuur ovarieel falen (voor de leeftijd van 40 jaar), tot de gemiddelde leeftijd van de menopauze (52 jaar).