Nieuws van het EADV-congres 2019

Een melasma is gemakkelijk te diagnosticeren, maar de behandeling ervan is een ander paar mouwen. Een melasma komt vaker voor bij vrouwen (bij vrouwen spreken we vaak van chloasma), maar kan ook voorkomen bij mannen. De differentiële diagnose omvat vooral postinflammatoire hypermelanose en oorzaken van hyperpigmentatie, vooral medicatie.Op het congres werden meerdere nieuwe gegevens gepresenteerd, o.a. over de pathogenese van melasma. Uvb-stralen zijn pigmentogeen, maar uva-stralen ook en vooral het blauwe licht dat net naast het uva ligt en dat bijzonder belangrijk blijkt. Een belangrijke uitzondering is het blauwe licht dat schermen (telefoon, tablet, computer) uitzenden. Volgens meerdere studies zou dat licht een melasma niet in de hand werken of doen verergeren. Dat mag een geruststelling zijn voor mensen die beroepshalve nagenoeg voortdurend in contact zijn met dergelijke schermen.De behandeling van een melasma duurt zeer lang. Bescherming tegen de zon vormt de hoeksteen van de behandeling. De gebruikte zonneproducten moeten goed beschermen tegen uva en uvb, maar ook tegen blauw licht. Zonneproducten voor melasma moeten beschermende mineralen, zink-, titaan- en eventueel ijzerpartikels, bevatten.De houding ten aanzien van orale anticonceptiva is sterk veranderd. Vroeger werd aangeraden de pil stop te zetten. Dat advies wordt nog altijd vaak gegeven, hoewel meerdere studies hebben aangetoond dat dit in de overgrote meerderheid van de gevallen echt niet noodzakelijk is, zelfs tijdens de zomerperiode. Eén enkele uitzondering: een familiair melasma bij de moeder en de zussen. In dat geval zou de pil een rol kunnen spelen.In opzet curatieve behandelingen beogen de intensiteit van de pigmentatie te verminderen of in het beste geval de pigmentatie te doen verdwijnen en dat op lange termijn. Dat blijkt echter niet gemakkelijk. Na verloop van tijd zullen allicht recidieven optreden en zal de behandeling waarschijnlijk moeten worden herhaald. De behandeling wordt intermitterend gegeven, idealiter enkel tijdens de winter. Een continue behandeling kan immers het probleem nog verergeren doordat bepaalde stoffen een irriterende werking hebben.De meeste producten zijn zeer weinig doeltreffend. De enige uitzondering zijn misschien producten die kojinezuur bevatten. Het enige effectieve preparaat is het trio van Kligman. Dat bestaat uit hydrochinon (de concentratie moet minstens 4% bedragen en idealiter 5% als ze wordt verdragen), retinoïnezuur 0,05% en bijvoorbeeld dexamethason 0,1% in een vrij lichte crème, die gemakkelijk kan worden aangebracht, bij voorkeur 's avonds op de te behandelen zones.Een melasma omvat zeer zeker een vasculaire component. Vaak kan je daar met succes op ingrijpen met tranexaminezuur 2 tabletten per dag.Hoewel lasers volgens niet-evidentiegebaseerde studies goede resultaten zouden geven, is lasertherapie niet geïndiceerd bij de behandeling van melasma en kan dat zelfs schadelijk zijn en het melasma nog verergeren. Opnieuw één mogelijke uitzondering: een voorzichtig gebruik van een gepulseerde kleurenlaser, die inwerkt op de vasculaire component van het melasma, bij patiënten die niet reageren op de klassieke behandeling.De sessie over controverses bij topische corticosteroïden bij psoriasis en atopische dermatitis was een aaneenschakeling van banaliteiten gekruid met kwaadwillige argumenten in een poging de stelling te staven. Een zuiver academische discussie in een sfeer van medeplichtigheid omdat niemand van de sprekers echt geloofde wat ze kwamen vertellen.ProTopische corticosteroïden zijn de hoeksteen bij de behandeling van lichte tot matige vormen van atopische dermatitis.Ze zijn ook nuttig bij een ernstige atopische dermatitis in aanvulling op een orale behandeling zoals immunosuppressiva, ipilimumab of jak-remmers.Hoe dikker de letsels, des te krachtiger moet het corticosteroïd zijn.ContraCorticosteroïden veroorzaken een atrofie van de huid en kunnen acne veroorzaken.Topische corticosteroïden zijn weinig effectief bij psoriasis.Er zijn gevallen van cushingsyndroom gerapporteerd bij overmatig gebruik (meer dan 2 tubes van 30 g per week bij een kind).Corticosteroïden mogen niet onder een luier worden aangebracht op rode billetjes of op het gezicht.In de controverse over de behandeling van acne was blijvende belangstelling voor isotretinoïne. Iedereen kent isotretinoïne en iedereen gebruikt het een beetje op zijn eigen manier. Enkele sterke ideeën.Geen hoge doseringen (1 mg/kg) meer gebruiken zoals vroeger.Een cumulatieve limiet van 120 mg/kg is achterhaald. Je mag gerust meer dan 150-200 mg/kg voorschrijven.Intermitterende toediening van lage doseringen op zeer lange termijn, bijvoorbeeld 10 mg 3- of 4-maal per week, is effectief en veroorzaakt geen bepaalde problemen. Een bloedonderzoek twee keer per jaar volstaat ruimschoots tenzij er sprake is van familiaire hypercholesterolemie.Of je de behandeling start met een dosering van 0,1, 0,3 of 0,5 mg/kg, het resultaat zal precies hetzelfde zijn. Dat is interessante informatie, want dat betekent dat je de patiënt kunt genezen met lage doseringen, die bovendien beter worden verdragen.Het risico op recidief is echter hoger met de laagste doseringen. Volgens sommige studies kan je dat risico omzeilen door de dosering zeer traag te verhogen. In de praktijk is dat echter moeilijk haalbaar, ook al omdat het niet duidelijk is hoe je daarbij te werk moet gaan (wanneer, hoe, met welke snelheid, gedurende hoelang?).Isotretinoïne is fototoxisch en wordt dus het best 's avonds ingenomen.Patiënten die isotretinoïne in lage dosering innemen, mogen gerust worden behandeld met een vasculaire laser. Je hoeft de behandeling dus niet meer tijdelijk te onderbreken.Isotretinoïne in lage dosering is duidelijk minder toxisch dan de tetracyclines die vroeger werden gebruikt.Doxycycline blijkt het beste antibioticum te zijn en wordt bij voorkeur 's avonds ingenomen om problemen van fototoxiciteit te vermijden. Onthoud vooral dat je geen minocycline meer mag voorschrijven (risico op inductie van een systemische lupus erythematosus, een mogelijk zeer agressieve hepatitis, een Sweet-syndroom en een nagenoeg onuitwisbare blauwgrijze pigmentatie van de benen).De topische behandelingen voor acne zijn al met al weinig effectief en geven weinig overtuigende resultaten op comedolytica (met tretinoïne als koploper) na.Onderscheid tussen chronisch eczeem van de handen en psoriasis van de handen, is klinisch vaak veel moeilijker tenzij er likdoorns of puistjes op de voetzolen (en de handpalmen) zijn (die wijzen op psoriasis), bijvoorbeeld in geval van zuiver erythematosquameuze letsels op de handpalmen of letsels op de handpalmen en de voetzolen met hyperkeratose. Bij psoriasis zijn de letsels volgens de spreker in principe beter afgelijnd dan bij palmaire hyperkeratotische dermatitis, een term die vaak te verkiezen is boven chronisch eczeem van de handpalmen, een verzamelnaam voor meerdere aandoeningen.Onderzoek van de nagels kan zeer nuttige informatie geven (olievlekken van Milian, subunguale hyperkeratose, minder vaak pitting bij psoriasis en transversale lijnen van Beau in geval van opeenvolgende opflakkeringen van chronisch eczeem). Als er helemaal geen nagelletsels zijn, moet je veeleer denken aan een chronisch eczeem.Een pathologisch-anatomisch onderzoek van huidbiopten geeft geen uitsluitsel. Een dermatoscopie is echter zeer waardevol om psoriasis te onderscheiden van eczeem. Bij een chronisch eczeem van de handpalmen zie je geeloranje puntjes, die je niet vindt bij psoriasis. Bij psoriasis zie je vooral witte schilfers. In de toekomst zullen waarschijnlijk ministaaltjes worden afgenomen om interleukines te bepalen (zo wordt IL-23 teruggevonden bij psoriasis van de handpalmen, maar niet bij chronisch eczeem van de handpalmen).Nog twee punten. Denk altijd ook aan de mogelijkheid van contactdermatitis (kan een chronisch contacteczeem veroorzaken) en vergeet niet dat een schimmelinfectie van de handpalmen een gelijkaardig beeld kan veroorzaken. Vraag in geval van twijfel dus een mycologisch onderzoek aan.De beste behandeling van een chronisch eczeem van de handpalmen is alitretinoïne per os, dat helaas niet te verkrijgen is in België. Je kan het geneesmiddel wel in het buitenland aankopen, maar het wordt niet terugbetaald.Apremilast lijkt interessant bij psoriasis, maar wordt enkel terugbetaald bij een veralgemeende psoriasis. IL-17- en IL-23-antagonisten zijn uiteraard effectief, maar worden niet terugbetaald bij psoriasis van de handpalmen en de voetzolen.In een sessie over huidziekten van het gezicht werd beweerd dat isotretinoïne in zeer lage dosering (ongeveer 10 mg één of twee keer per week) de beste onderhoudstherapie is bij rosacea. Die behandeling kan zo nodig jarenlang worden voortgezet in combinatie met topische applicatie van ivermectine gel 1%, dat duidelijk effectiever blijkt te zijn dan metronidazol topisch. Dat laatste werd vroeger veel voorgeschreven en wordt nu nog altijd voorgeschreven.