...

In de WHI-studie werd er gebruikgemaakt van geconjugeerde oestrogenen, maar nu gebruikt men nog uitsluitend 17ß-oestradiol. In de toekomst zullen ook preparaten op basis van estetrol, een ander natuurlijk oestrogeen, beschikbaar worden gesteld.Transdermale oestrogenen hebben een andere farmacokinetiek dan orale oestrogenen en oefenen geen invloed uit op de stollingsfactoren. Daarom ontstaat er met deze middelen geen verhoogd risico op trombose. Ook de invloed op het lipidenprofiel is veel gunstiger: er treedt geen verhoging op van de triglyceriden, en soms wordt zelfs een afname vastgesteld. Ook de afname van de LDL-cholesterol is met transdermale preparaten veel minder uitgesproken. Transdermale vormen voor de toediening van HST zijn gel, spray of een pleister. De conversieformule is: 1 mg 17ß-oestradiol peroraal ? 1,5 mg 17ß-oestradiol in gel (2 pompjes) ? 50 µg in pleister. Gel en spray verschillen in volume product en applicatie-oppervlak. Progestagenen worden toegediend onder vorm van een oraal preparaat of een spiraaltje. Voorlopig kan dat nog niet in een gel. Vroeger bestonden er klevers, maar dat is niet meer het geval. Ook hier bestaat er een trend om meer bio-identieke producten te gebruiken: progesteron, dydrogesteron, ..."Ondanks het gunstige cardiometabole profiel van de transdermale preparaten, zijn de orale preparaten niet volledig van de kaart", stipt prof. Johan Verhaeghe aan. Een aantal orale preparaten kunnen immers voordelen op cardiometabool vlak bieden. Zo zijn er de preparaten met 17ß-oestradiol en drosperinon. Die laatste molecule is verwant met spirono- lacton en heeft zodoende een licht antihypertensief effect (1 mg drosperinon is het equivalent van 8 mg spironolacton). Men mag stellen dat de combinatiepreparaten met 1 mg 17ß-oestradiol en 2 g drosperinon die in België beschikbaar zijn, de bloeddruk licht doen afnemen bij vrouwen met milde tot matige hypertensie (SBD 140-179 mm Hg/DBP 90-109 mm Hg). "Het is een beperkt effect", duidt prof. Verhaeghe. "Maar belangrijk is dat artsen niet langer tegen vrouwen zeggen dat HST hun bloeddruk doet stijgen. Daar is met deze orale preparaten geen bewijs voor, net zomin als met de transdermale preparaten."Prof. Verhaeghe vat samen wat we momenteel weten over het effect van HST op de cardiometabole gezondheid van de vrouw: "HST is gunstig vanuit metabool standpunt. De behandeling doet het risico op diabetes type 2 afnemen, en er is een trend tot minder gewichtstoename - wat niet betekent dat men HST mag beschouwen als een vermageringsproduct. Het verhoogde risico op trombotische incidenten is onmiskenbaar, althans voor orale preparaten. Het risico is vooral verhoogd in het begin van de behandeling en wordt mee bepaald door patiëntgebonden factoren (trombofilie, leeftijd, BMI). Mogelijk is het ook dosisafhankelijk. Met transdermale preparaten wordt geen verhoogd risico op trombotische incidenten vastgesteld. Na een klassieke HST van vijf tot zeven jaar bij vrouwen tussen 50 en 59 jaar - de groep met de hevigste menopauzeklachten - treedt er geen toename van de cardiovasculaire mortaliteit op, ook na een follow-up op langere termijn.""Het is dan ook op die leeftijdsgroep dat men in de eerste plaats HST moet richten. Transdermale preparaten verdienen de voorkeur. Naast de hogergenoemde voordelen bieden deze preparaten ook de mogelijkheid van een individuele dosisaanpassing. De hoeveelheid toegediende gel kan gemakkelijk worden aangepast, maar dat geldt ook voor de pleisters: vrouwen kunnen bijvoorbeeld een hoekje uit de pleister snijden en zodoende maar drie vierden van een pleister op de huid kleven. Studies tonen aan dat de gebruikte dosis 17ß-oestradiol daardoor uiteindelijk lager is dan met een oraal preparaat, dat deze flexibiliteit niet biedt.""Ten slotte mag gezegd dat HST geen anti-agingtherapie is. Evenmin kan HST worden gebruikt voor primaire cardiovasculaire of cardiometabole preventie. Het is wél een behandeling voor storende menopauzeklachten."Prof. Verhaeghe wijst tot slot op het sterk gepolariseerde debat dat zich rond HST ontsponnen heeft. Twee standpunten, soms zeer extreem, staan tegenover elkaar. Eén extreem standpunt reageert met ergernis op HST en argumenteert dat de menopauze moet beschouwd worden als een levensfase, niet als een ziekte die om behandeling vraagt. Het andere extreme standpunt stelt dat de menopauze gerelateerd is aan een hormoontekort, dat moet worden gecorrigeerd om de levenskwaliteit van de vrouw te verbeteren. Prof. Verhaeghe kan zich in geen van beide ongenuanceerde standpunten vinden en zegt het nog eens: "Ik behandel vrouwen die raadplegen omdat ze menopauzeklachten hebben. De bedoeling is die klachten te bestrijden."De meest frequente menopauzeklachten zijn opvliegers. Het gaat hier om een warm, zweterig gevoel dat begint op het sternum en opstijgt (opvliegt) naar de hals en het gezicht. Er wordt weleens gesteld dat opvliegers een psychosomatisch verschijnsel zijn. Johan Verhaeghe: "Niets is minder waar. Men kan opvliegers objectief in het licht stellen door de conductantie op de huid van het sternum te meten. Men plaatst ter hoogte van het sternum een elektrode die een toegenomen conductantie meet als de vrouw bij het begin van een opvlieger begint te zweten. Op die manier krijgt men zicht op de duur en de intensiteit van het fenomeen."Het pathofysiologisch mechanisme achter opvliegers is intussen opgehelderd. Uitgangspunt zijn de dalende oestrogeenspiegels, die via een feedbackmechanisme de hypothalamus stimuleren. In de hypothalamus worden daardoor de KNDy-neuronen (spreek uit als kindie) geprikkeld, waardoor ze kisspeptin, neurokinine B en dynorfine afscheiden. Neurokinine B, meer bepaald de variant neurokinine 3B, activeert het thermoregulatorische centrum in preoptische zone van de hypothalamus. Deze activering zet het lichaam ertoe aan warmte af te staan. Bij uitgesproken activering ontstaat vasodilatatie en zweten. Dat verklaart de opvliegers eigen aan de menopauze, alsook het gunstige effect van 17ß-oestradiol daarop. Prof. Verhaeghe: "Men ontwikkelt momenteel specifieke medicatie tegen opvliegers, onder vorm van antagonisten van de neurokinine 3-receptoren en de neurokinine 1,3-receptoren. Die middelen worden momenteel onderzocht in fase 3-studies en zullen hopelijk een alternatief bieden voor opvliegers gerelateerd aan de menopauze. Er bestaan rond deze middelen nog een aantal open vragen, onder meer rond een mogelijke hepatotoxiciteit."Nachtelijke opvliegers zijn de meest invaliderende, omdat ze de slaap kunnen verstoren en zodoende leiden tot vermoeidheid overdag en in extreme gevallen zelfs depressie. Onderzoek met conductantiemeting brengt aan het licht dat sommige vrouwen doorslapen ondanks nachtelijke opvliegers. Gebleken is verder dat vrouwen die wakker worden diegene zijn bij wie de polsslag en de systolische bloeddruk naar aanleiding van een opvlieger stijgen. Vrouwen bij wie deze parameters tijdens een opvlieger niet veranderen, slapen door.Systemische HST blijft de referentiebehandeling voor vrouwen die last hebben van opvliegers. Deze behandeling kan de opvliegers volledig doen verdwijnen, maar het resultaat is dosisafhankelijk. Opgemerkt moet dat het effect pas optreedt na zes tot twaalf weken. Zoals hoger vermeld, rijst de vraag of de antagonisten van de neurokinine 3-receptoren en de neurokinine 1,3-receptoren in de toekomst eveneens een therapeutische optie worden.Daarnaast kan men de vrouw hygiëne- maatregelen voorstellen, zoals het vermijden van uitlokkende factoren (roken, alcohol, cafeïne), zorgen voor een koele slaapkamer en een gezonde levensstijl (gewichtsreductie, voldoende lichaamsbeweging). "Als een vrouw weinig lichaamsbeweging heeft, loopt ze het risico bij het begin van een fysieke oefening een opvlieger te krijgen. Drijft ze haar lichaamsbeweging op, dan wordt dit verschijnsel geleidelijk minder ernstig." Sojasupplementen (isoflavones, genisteïne) brengen een beperkte verbetering teweeg.Of opvliegers een cardiovasculaire risicofactor zijn, staat ter discussie. "Er zijn meer en meer bewijzen dat dit inderdaad het geval is", meldt prof. Verhaeghe. "Breder bekeken ziet het ernaar uit dat uitgesproken menopauzeklachten (gewrichtspijn, palpitaties, duizeligheid, vermoeidheid, tremor) gelijkstaan met een cardiovasculaire risicofactor. Een cardiovasculaire follow-up kan daarom bij de betrokken vrouwen aangewezen zijn."