Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD)

Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) is een verzamelnaam voor een spectrum van histologische afwijkingen die gaan van louter leververvetting (steatose) over niet- alcoholische steatohepatitis (NASH) tot cirrose. Van NASH spreekt men als vetopstapeling in de lever gepaard gaat met inflammatie en opzwelling van de levercellen, met of zonder verlittekening (fibrose). NAFLD is de meest voorkomende oorzaak van leverlijden. In de algemene bevolking heeft één op de vier volwassenen leververvetting en dit aantal ligt nog hoger bij mensen met obesitas en diabetes. De prevalentie van NASH binnen de populatie is moeilijker te evalueren, omdat men daarvoor een leverbiopt nodig heeft, terwijl men leververvetting kan vaststellen met een eenvoudige echografie. De schatting is dat NASH bij ongeveer 5% van de algemene bevolking voorkomt. In de Verenigde Staten is NAFLD momenteel al de tweede frequentste indicatie voor levertransplantatie. In het UZ Leuven vindt een kleine 10% van de levertransplantaties plaats omwille van NAFLD, wat een duidelijke stijging is in vergelijking met 20 jaar geleden. Vooral patiënten met fibrose lopen het risico om uiteindelijk cirrose en bijhorende complicaties te krijgen. De meeste patiënten met zuivere leververvetting ontwikkelen geen gevorderd leverlijden. "In samenwerking met de eerste lijn zouden we dus moeten proberen om patiënten met fibrose en cirrose op te sporen. Momenteel zien we op onze raadpleging patiënten die eigenlijk niet naar ons zouden hoeven te komen. Anderzijds, en belangrijker, zijn er ook patiënten die onze raadpleging veel te laat bereiken", stelt prof. Verbeek vast. "Cirrose bij NAFLD ontwikkelt zich over een tijdspanne van tientallen jaren. Dit biedt ons een tijdsvenster om risicopatiënten tijdig op te sporen en te behandelen, vóór cirrose ontstaat." Zowel de Belgische als de Europese leververeniging hebben een aanzet gegeven met richtlijnen voor screening naar risicopatiënten met NAFLD. Deze screening naar fibrose richt zich op een specifieke doelgroep binnen de algehele populatie die een verhoogd risico loopt op fibrose door leververvetting. Dit zijn voornamelijk mensen met obesitas of diabetes type 2. Fibrose kan men aantonen met een leverbiopt, maar dat is een invasief onderzoek, dat zelfs in de tweede lijn niet altijd wordt toegepast. De Fibroscan is een andere optie. In een tijdspanne van een paar minuten geeft dit toestel op een niet-invasieve manier aan in welke mate de lever verlittekend is. Het apparaat is echter duur en het onderzoek wordt niet terugbetaald voor de patiënt. Wél bruikbaar in de eerste lijn zijn scores die stoelen op eenvoudige parameters zoals de leeftijd en gegevens uit de bloedanalyse. Twee scores zijn het best gevalideerd: de NAFLD Fibrosis Score en de FIB-4-score. Deze laatste is het gemakkelijkst bruikbaar, omdat er minder variabelen voor nodig zijn (leeftijd, ASAT, ALAT en bloedplaatjesaantal). Bij patiënten met obesitas of diabetes type 2 wordt dus aangeraden om de FIB-4-score te berekenen, net zoals men bij hen naar cardiovasculaire risicofactoren/complicaties screent. Bij verschillende laboratoria wordt trouwens de FIB-4-score al automatisch vermeld in het analyserapport. Wijst de score op een mogelijkheid van fibrose, dan is doorverwijzing naar de tweede lijn aangewezen. Patiënten met een normale score hoeven niet te worden doorverwezen naar de tweede lijn; bij hen kan de score na 1 tot 3 jaar herhaald worden. Levertesten (ASAT en ALAT) op zich kunnen normaal zijn bij fibrose. Echter, bij herhaling verhoogde levertesten zijn een indicatie om ook andere leverziekten, die samen kunnen voorkomen met NAFLD, uit te sluiten (dan wel in eerste of tweede lijn). Net zoals bij fibrosepatiënten, is het belangrijk om ook bij patiënten met niet-gecompliceerde leververvetting cardiovasculair risicomanagement te verrichten en leefstijlmaatregelen te adviseren. Vaak komt dat neer op nastreven van gewichtsverlies. Onderzoek heeft aangetoond dat een afname van het lichaamsgewicht met 7 tot 10% kan volstaan om leververvetting en zelfs fibrose te doen afnemen. Gaat een patiënt naar de tweede lijn met een score die suggestief is voor fibrose of met persisterend verhoogde levertesten, dan wordt daar in eerste instantie nagegaan of er nog andere oorzaken van leverlijden in het spel zijn, zoals virale hepatitis, auto-immuunziekten, enzovoort. Indien nodig, krijgt de patiënt daarvoor ook een behandeling. Daarnaast herevalueert men met de Fibroscan het stadium van fibrose. Als het resultaat geruststellend is, keert de patiënt naar de eerste lijn terug, andermaal met expliciet advies rond leefstijlaanpassingen en cardiovasculair risicomanagement. Als de fibroscan op fibrose of cirrose wijst, dan kan soms een leverbiopt aangewezen zijn. Bij cirrose worden mogelijke complicaties opgespoord en behandeld, zoals ascites, slokdarmvarices, hepatische encefalopathie, leverkanker, enzovoort. Bij een deel van deze patiënten moeten we zelfs overgaan tot een levertransplantatie. Leefstijlmaatregelen blijven de hoeksteen vormen voor de behandeling, maar zijn niet altijd doeltreffend. Patiënten houden ze doorgaans ook niet lang vol. Op dit ogenblik bestaat er geen specifieke farmacologische behandeling voor NAFLD of NASH. Jef Verbeek: "Maar omdat het een vaak voorkomende aandoening is, lopen er wereldwijd tientallen farmacologische studies - ook in het UZ Leuven - specifiek gericht op patiënten die al fibrose of zelfs cirrose hebben. We bekijken samen met de patiënt dus ook steeds of hij/zij in aanmerking komt voor een studie. Verschillende middelen bevinden zich in fase 3. We hopen dat er binnen enkele jaren een erkend middel op de markt komt. Het beschikbaar zijn van een doeltreffend middel zal ook een extra stimulans vormen om in de eerste lijn naar NAFLD-fibrose te screenen en te verwijzen naar de hepatoloog. De behandelingen die nu in ontwikkeling zijn, kunnen mogelijk het voortschrijden van fibrose stoppen en zelfs omkeren."Huisartsen kijken echter reeds tegen een zeer brede waaier van zorgvragen aan", overweegt Jef Verbeek. "We kunnen hen niet zomaar vragen om ook nog eens naar leverfibrose te screenen, zonder voorgaande dialoog en zonder dat we beschikken over een duidelijk werkkader. Mijn voorstel is om samen met de huisartsen een gestructureerd zorgmodel of pilootproject uit te werken, dat uiteindelijk ook getoetst moet worden op efficiëntie, gezondheidswinst en kosteneffectiviteit. Er is daarover onderzoek verricht, vooral in het Verenigd Koninkrijk. Ikzelf heb in Londen gewerkt. Daar bestond een programma voor identificatie van de NAFLD-risicopatiënten bij de huisarts en indien nodig gerichte doorverwijzing naar de tweede lijn. Alle betrokkenen waren daar tevreden over - doorverwijzers, patiënten en tweedelijnsartsen. Het programma bleek bovendien kosteneffectief te zijn. Maar het is duidelijk dat we de modellen die tot dusver uitgetest zijn, niet zomaar kunnen implementeren in België. Vandaar dat we als hepatologen in overleg moeten gaan met de huisartsen, paramedici, overheid en patiëntenorganisaties. Hierbij pleit ik uiteindelijk voor een gerichte 'lever-screening' met een simpele fibrosescore, die geen extra belasting vormt voor de patiënt of huisarts, bij geselecteerde patiënten met verhoogd risico op fibrose door NAFLD, maar ook bij patiënten met overmatig alcoholgebruik. Dit met als doel zowel over- als onderverwijzing naar de tweede lijn te verminderen, waardoor we uiteindelijk de levermorbiditeit en -mortaliteit kunnen verlagen."