Mitralisklepstenose

Acuut gewrichtsreuma is een complicatie van keelontsteking met streptokokken van groep A. Als de keelontsteking niet met antibiotica wordt behandeld, kan er tijdens of kort na de infectie bij sommige patiënten een inflammatie optreden van de gewrichten (met gewrichtspijn) en de hartkleppen.Gedacht wordt dat de inflammatie te wijten is aan een gekruiste immuniteit: antilichamen gericht tegen de streptokokken reageren ook met bestanddelen van de gewrichten en de klepbladen. Na enkele weken verdwijnen de inflammatoire verschijnselen. De beschadigde kleppen zijn echter sterker onderhevig aan slijtage dan een intacte klep. Mogelijke complicaties op latere leeftijd zijn aortaklepregurgitatie of -stenose, en mitralisklepstenose.Door verbeterde leefomstandigheden en het gebruik van antibiotica is acuut gewrichtsreuma in westerse landen zeldzaam geworden, maar de aandoening blijft volgens de Wereldgezondheidsorganisatie jaarlijks zo'n 300.000 levens eisen in landen met een laag en gemiddeld inkomen. In onze streken zijn migranten afkomstig uit het Middellandse Zeegebied een groep die bijzondere aandacht vergt. "Ik wil huisartsen ertoe aanzetten bij patiënten met een sterk vermoeden van bacteriële keelontsteking tijdig antibiotica voor te schrijven, om het ontstaan van acuut gewrichtsreuma te voorkomen", zegt prof. Claeys. Mitralisklepstenose belemmert de doorstroom van bloed tussen de linkervoorkamer en de linkerkamer, waardoor de drukken in de linkervoorkamer en de longcirculatie sterk oplopen. De linkervoorkamer zet uit. Wegens de moeizame en turbulente doorstroom van het bloed over de beschadigde klep hoort men bij auscultatie een diastolische roffel, zeker als de stenose uitgesproken is.Mitralisklepstenose vertaalt zich in ademnood, met een dubbele oorzaak. Enerzijds, de gestegen drukken in de longcirculatie. Anderzijds, de verminderde doorstroom van bloed van de linkervoorkamer naar de linkerkamer, maar daardoor ook van de linkerkamer naar de aorta en de systemische circulatie. Het hartdebiet bij inspanning is lager dan bij een gezonde persoon, waardoor er sneller vermoeidheid optreedt. Na verloop van tijd zal het rechterhart moeilijkheden ondervinden om tegen de verhoogde drukken in de longcirculatie op te tornen. In dat stadium kan rechterhartfalen optreden, met oedemen van de onderste ledematen.Door de uitzetting van de linkervoorkamer kan bij mitralisklepstenose voorkamerfibrillatie ontstaan, met een verhoogd risico op trombose en beroerte.Men spreekt van mitralisklepstenose als de oppervlakte van de klep op de echocardiografie minder dan 1,5 cm2 bedraagt.Als behandeling probeert men de drukken in het hart te doen afnemen door toediening van diuretica. Daarnaast houdt men indien nodig het hartritme onder controle met bètablokkers, zodat de linkervoorkamer de tijd heeft om zich zo goed mogelijk te ledigen. Blijkt uit een nauwgezette follow-up dat er voorkamerfibrillatie optreedt, dan is toediening van anticoagulantia onontbeerlijk. "Zeker bij een uitgesproken mitralisklepstenose bestaat er een voorkeur voor de klassieke anticoagulantia boven de NOAC's", aldus prof. Claeys. "Het effect van NOAC's is immers hoofdzakelijk bestudeerd bij patiënten met niet-reumatisch kleplijden en voorkamerfibrillatie." Als de klachten ondanks het gebruik van medicatie aanhouden, is interventie op de mitralisklep aan de orde. De eerste keuze is hier ballonvalvuloplastie. Via de lies wordt een ballonkatheter langs de vena femoralis tot in het rechterhart opgevoerd. Doorheen een kleine opening die wordt gemaakt in het atriale septum bereikt men de linkervoorkamer. De ballon wordt opgeblazen en rekt de stenose op. De techniek geeft goede resultaten en betekent voor sommige patiënten gedurende jaren een doeltreffende behandeling. Soms kan de ballonvalvuloplastie herhaald worden. Bij aanhoudende recidieven - en zeker als er bovendien een belangrijke mitralisklepregurgitatie bestaat -, moet men de klep vervangen. Er bestaan biologische prothesen, maar soms is implantatie van een mechanische prothese noodzakelijk omdat de patiënt nog relatief jong is.