...

In normale omstandigheden wordt een oraal ingenomen geneesmiddel geresorbeerd in de darm en via het bloed in het lichaam verspreid. In een aantal organen, voornamelijk de darm en de lever, ondergaat de medicatie een first-pass-effect waarbij het in zeer uiteenlopende mate wordt afgebroken, naargelang de aard van de molecule. Prodrugs worden net actief door het first-pass-effect. In het bloed bindt het middel zich, eveneens in uiteenlopende mate, aan circulerende eiwitten. Van daaruit verspreidt het zich naar de weefsels. De meeste geneesmiddelen worden afgebroken in de lever. Uitscheiding van de metabolieten (of minder vaak intacte geneesmiddelen) gebeurt hoofdzakelijk via de nieren, soms via de gal. Bij obese personen treden er ten opzichte van de controlepopulatie een aantal veranderingen op in de farmacokinetiek. De belangrijkste daarvan komen tot stand door een verhoogde vetmassa en een verhoogd hartdebiet, dat zelf leidt tot een sterkere doorbloeding van de nier. De weerslag daarvan op farmacokinetiek is echter complex. Zo ziet men dat de klaring van substanties vanuit de nier bij obesitas in een eerste fase versneld is, maar op langere termijn begint te vertragen. Personen met obesitas hebben een vertraagde maaglediging en een verhoogde darmpermeabiliteit, wat kan leiden tot een veranderde biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen. "Veranderingen in de farmacokinetiek bij obese personen zijn nog onvoldoende onderzocht", zegt ziekenhuisapotheker Enya Tavernier (ZNA-ziekenhuizen, Antwerpen). "We beschikken niet over bruikbare richtlijnen voor dosisaanpassing in deze groep." Ook na bariatrische heelkunde is de situatie complex. In de eerste paar jaar treedt een snelle afname van het lichaamsgewicht op, wat een impact heeft op de farmacokinetiek, voornamelijk van orale geneesmiddelen. Bovendien hebben obese patiënten vaak comorbide aandoeningen, met meervoudig medicatiegebruik en mogelijke geneesmiddeleninteracties als gevolg. Door het gewichtsverlies kunnen een aantal van comorbide aandoeningen minder ernstig worden of volledig verdwijnen, zodat het medicatieschema moet worden herzien. Daarnaast past het lichaam zich na een aantal jaren aan de veranderde configuratie van het maagdarmstelsel aan, waardoor opnieuw verschuivingen optreden. Om het medicatiebeleid na bariatrische heelkunde te begrijpen, moet men rekening houden met een aantal globale veranderingen in de farmacokinetische parameters. Bij sleeve gastrectomie en gastric bypass: · Nemen de maagmotiliteit en het volume van het maagsap af, wat de oplosbaarheid en de oplossnelheid van de medicatie doet afnemen. · Verhoogt de pH van de maaginhoud (soms tot 6,6 - de maaginhoud wordt neutraal), wat andermaal een impact heeft op de oplosbaarheid van een aantal geneesmiddelen. Bij sleeve gastrectomie: · Zijn het oppervlak van de maagmucosa en het maagvolume afgenomen. Dat leidt tot een kortere contacttijd van het geneesmiddel met de maagmucosa, mede door de snellere maaglediging, waardoor de absorptie van geneesmiddelen afneemt. Bij gastric bypass: · Zijn het oppervlak van de maag-/darmmucosa en het maagvolume afgenomen. Dat leidt tot een kortere contacttijd van het geneesmiddel met de maag-/darmmucosa, mede door de snellere maaglediging, waardoor de absorptie van het geneesmiddel afneemt. · Ontstaat er een verminderd contact van het geneesmiddel met de galsappen, waardoor de oplosbaarheid van zeer lipofiele geneesmiddelen afneemt. · Wordt een deel van de dundarm kortgesloten, terwijl net daar veel transporteiwitten aanwezig zijn. Als gevolg daarvan kan zowel een verhoogde als een afgenomen absorptie optreden naargelang het geneesmiddel, omdat de dundarm zowel influx- als effluxpompen bevat. · Wordt de hoge concentratie van CYP3A4-enzymen in de dundarm gedeeltelijk kortgesloten, waardoor het darmgerelateerde first-pass-effect afneemt en een dosisreductie van het geneesmiddel nodig kan blijken. Bij dit laatste punt moet men opmerken dat aanzienlijk gewichtsverlies de activiteit van de CYP-enzymen net doet toenemen - dat geldt dus zowel voor de sleeve gastrectomie als voor de gastric bypass -, wat dan weer tot een dosisverhoging zou aanzetten. "Het is moeilijk om hier een vaste richtlijn aan te geven", aldus Enya Tavernier. Een aantal algemene richtlijnen kunnen het medicatiebeleid na bariatrische heelkunde aansturen. Belangrijk is in ieder geval om in een zorgvuldige monitoring te voorzien bij het gebruik van geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge (schildklierhormonen, anti-epileptica, vitamine K-antagonisten, lithium, ...). Apr. Tavernier: "Als een geneesmiddel niet het gewenste therapeutische effect bereikt of ongewoon veel bijwerkingen tot stand brengt, bestaat de eerste maatregel erin de therapietrouw na te trekken. Blijkt het geneesmiddel volgens voorschrift te worden ingenomen, dan kan men nagaan of dosering ervan in het bloed mogelijk is. Al dan niet op geleide daarvan kan een dosisaanpassing worden overwogen. Eventueel biedt een andere formulatie een uitweg (zie het volgende artikel). Een laatste mogelijkheid is overstappen op een ander geneesmiddel." Door gewichtsverlies kan hypertensie afnemen of verdwijnen. Daarom is het belangrijk de bloeddruk regelmatig te meten en de patiënt te informeren over klachten die zich kunnen voordoen bij hypotensie, zodat de dosis kan worden aangepast. Zeker bij gebruik van een diureticum is waakzaamheid geboden, omdat patiënten na bariatrische heelkunde vaak minder gaan drinken en zodoende een risico op dehydratatie lopen. Ook de nood aan antidiabetica kan afnemen. Een aandachtspunt is hier het gebruik van geneesmiddelen die hypoglycemie kunnen veroorzaken. De nood aan hypolipemiërende middelen kan afnemen, maar vaak blijven de lipidenwaarden verhoogd en moet de behandeling voortgezet worden, zij het aan een lagere dosis. Wat pijnmedicatie betreft, ziet men na bariatrische heelkunde een afgenomen absorptie van opioïden. Tegelijk neemt de nood aan pijnmedicatie voor gewrichtspijn dankzij het gewichtsverlies af. Toch blijft men met het oog op de verminderde absorptie van opioïden alert voor heropflakkering van pijn die voordien met dezelfde dosering onder controle was, alsook voor onttrekkingsverschijnselen. Het gebruik van NSAID's wordt na bariatrische heelkunde vermeden (zie het volgende artikel). Schildklierhormonen worden na bariatrische heelkunde minder goed geresorbeerd, maar hypothyreoïdie neigt minder uitgesproken te worden onder de invloed van gewichtsverlies. Een dosisaanpassing kan nodig blijken.