Kinderchirurgie

Waar moet men, vanuit urologisch oogpunt, in het bijzonder op letten in de eerste levensjaren? Professor Henri Steyaert: Dan denk ik vooral aan cryptorchisme. De literatuur leert ons dat het risico op verminderde vruchtbaarheid aanzienlijk toeneemt als de testes niet ingedaald zijn in het scrotum vóór de leeftijd van ongeveer anderhalf jaar. Wat de hormonale functie van de teelbal betreft (die, indien verstoord, aanleiding kan geven tot een zeldzame maar momenteel in aantal toenemende vorm van kanker): men gaat ervan uit dat het risico op disfunctie toeneemt vanaf ongeveer drie jaar. En, misschien belangrijk om op te merken: we zien steeds meer gevallen van cryptorchisme. Het verband tussen cryptorchisme, hypospadie en hormoonontregelaars staat niet langer ter discussie, en vormt een echt probleem voor de volksgezondheid. Het is dus cruciaal om een niet-ingedaalde teelbal vroegtijdig op te sporen en het kind door te verwijzen naar een kinderchirurg of -uroloog. In België wordt cryptorchisme vaak pas ontdekt tijdens het medisch schoolonderzoek van het eerste leerjaar. Misschien worden deze kinderen niet regelmatig onderzocht, omdat ze zelden ziek zijn? In elk geval, in Frankrijk bijvoorbeeld, genieten kinderen over het algemeen een vrij goede follow-up voordat ze twee jaar zijn, door onafhankelijke pediaters. De artsen maken er aantekeningen in het gezondheidsboekje, dat het kind normaliter bij elk consult vergezelt. Het belang van dit 'kindboekje' is dus reëel, en ook bij ons moet het consequent en door elke arts ingevuld worden. Om een klein kind te onderzoeken, moet je ook de tijd nemen, en moet de kamertemperatuur aangenaam (hoog) zijn. Soms moet je een beetje met het kind spelen, gewoon om hem te doen ontspannen, want er zijn veel retractiele of 'opstijgende' testikels: de jonge testes zijn klein en doordat de omliggende cremasterspier vrij sterk is, stijgen ze vaak en snel op bij stimulatie of opwinding, wat foutief de indruk van cryptorchisme kan wekken. Het is de reden dat we veel kinderen op consultatie zien voor een echografie, die in de overgrote meerderheid van de gevallen overbodig blijkt. En wat die echografie betreft: het contact met de koude gel kan al volstaan om de cremasterreflex te triggeren. Die tilt de testikel vanuit scrotale positie omhoog, wat leidt tot een verkeerde diagnose van cryptorchisme. Echografie is dus voor deze indicatie (op enkele uitzonderingen na) echt een nutteloos onderzoek. Veel ouders maken zich zorgen om het feit dat de voorhuid van hun baby of peuter niet (vlot) kan teruggeschoven worden. Terecht? Het is belangrijk om hen uit te leggen dat fimosis op deze leeftijd volstrekt fysiologisch is, en dat het 'probleem' zich vanzelf oplost met tijd. Men heeft het vaak over balanitis bij jongetjes, maar meestal gaat het gewoon om een ophoping van smegma, wat de voorhuid spontaan helpt verwijden, en nadien zorgt voor het spontaan loskomen en terugtrekken ervan. Met andere woorden, als er geen echte balanitis is en het kind geen klachten heeft, moet men afstappen van het idee om rond de leeftijd van één of anderhalf jaar het preputium geforceerd terug te schuiven. We laten de natuur zijn gang gaan, stellen de ouders gerust en leggen uit dat de eventueel overblijvende verklevingen vanzelf verdwijnen in de puberteit. Het geforceerd terugtrekken van de voorhuid kan zelfs schadelijk zijn: de pijn die ermee gepaard gaat, zorgt soms dat het kind hier nadien niet meer wil aangeraakt worden. Bovendien veroorzaakt dit manoeuvre vaak een kleine bloeding (door scheurtjes in de voorhuid), wat fibrose geeft. In sommige gevallen leidt dit tot iatrogene fimosis en kan een circumcisie zich opdringen. Een uitzondering is wanneer de vernauwde voorhuid het plassen belemmert: de voorhuid zwelt dan op tijdens het plassen (ballonplassen). In dit (zeer zeldzame) geval kan het handmatig samendrukken van de glans een afscheiding van min of meer purulente urine veroorzaken. Een ingreep is dan vrijwel onvermijdelijk. In de praktijk, wanneer bezorgde ouders mij in dit verband raadplegen, schuif ik de voorhuid van het kind heel lichtjes naar achteren, en als de plasbuisopening duidelijk zichtbaar is, kan men gerust zijn dat het geen problemen zal geven. Dan is er nog parafimosis: dit slaat op een zwelling als gevolg van het terugtrekken van de (vernauwde) voorhuid. Het moet meteen behandeld worden om necrose van de eikel door compressie te voorkomen. Het manoeuvre kan je manueel uitvoeren, of je kan kristalsuiker aanbrengen die, via osmose, het oedeem in enkele minuten doet afnemen en zo de handeling vergemakkelijkt. Er is ook nog de gedraaide teelbal (torsio testis)... Dit risico treft oudere kinderen en moet men zeer serieus nemen. Het is een absolute urgentie, want we hebben slechts een zestal uur de tijd om te reageren. In geval van acute pijn in de balzak is het dus van cruciaal belang om het prepuberale kind te onderzoeken (en het schaamtegevoel dat hij zal uiten, te overwinnen), waarbij hij de liesstreek als bron van pijn zal aanwijzen. Darminvaginatie staat bekend als een potentieel gevaarlijke aandoening. Hoe is het te herkennen? We zien dit dikwijls bij kinderen onder de twee jaar. Ze hebben geen koorts maar vertonen een klassieke trias van symptomen: intermitterende koliekpijn gekoppeld aan braken, lethargie tussen de aanvallen in, en in vergevorderde gevallen een slijmerige, bloederige ontlasting ('bessengelei'-ontlasting). Het kind moet snel naar het ziekenhuis gebracht worden, want ook hier is het een kwestie van uren voordat er kans is op darmnecrose. De diagnose is gemakkelijk te missen als het kind niet koortsig is en onderzocht wordt tussen twee aanvallen in. Deze acute invaginaties ontstaan vaak enkele dagen na een virale infectie, zoals een simpele keelontsteking: de Peyerse platen en de lymfeklieren van het ileocaecale gebied verdikken, wat leidt tot een afname van de diameter van het darmlumen en vervolgens tot intussusceptie. Hoe vroeger de diagnose wordt gesteld, hoe groter de kans op een radiologische reductie/repositie en dus op het vermijden van een chirurgische ingreep. Waar moeten we specifiek op letten als het gaat om hernia's bij kinderen? Wat liesbreuken betreft, moeten we de ouders systematisch geloven als zij er een denken te zien. Soms is de (reponibele) breuk op het moment van onderzoek niet te objectiveren, en ook aanvullend onderzoek draagt niet bij tot de diagnose. De differentiaaldiagnose van een hydrocele kan men in de artsenpraktijk stellen door transilluminatie, bijvoorbeeld met de otoscoop, waarbij in het geval van een hydrocele een zakje water te zien is, dat dus lichtdoorlatend is. Wanneer het een vaste, niet-doorschijnende massa is, moet men ervan uitgaan dat het hoogstwaarschijnlijk om een darmlis gaat, wat chirurgisch advies vereist. Het terugduwen of reponeren van de breukinhoud is vaak vrij simpel, en kan men dus proberen. Een eventuele operatie kan op elke leeftijd - maar vergeet de verbanden, muntjes en andere huismiddeltjes: ze werken niet. In geval van hydrocele kan de ingreep wachten tot de leeftijd van anderhalf of twee jaar, want het kan ook spontaan verdwijnen. Wat navelbreuken betreft: die beklemmen de breukinhoud zelden of nooit. In principe kan men de ouders geruststellen: het probleem lost zich meestal vóór de leeftijd van vier of vijf jaar vanzelf op. Alleen bij grote hernia's, met een grote breukpoort, moet worden verwezen naar een chirurg.