...

Bij diabeteseducatie drukt men mensen met diabetes type 1 op het hart dat de hoeveelheid insuline die ze inspuiten moet correleren met de hoeveelheid koolhydraten die ze innemen. Zo start prof. Frank Nobels (diensthoofd endocrinologie, OLV-ziekenhuis Aalst) zijn betoog. "Bovendien moeten ze als de glycemie te hoog is, wat insuline bijspuiten. Is de glycemie te laag, dan moet de dosis insuline naar beneden. Dat is althans de normale gang van zaken." Een acute infectie vraagt op dit vlak een andere aanpak. De misleidende factor is dat zieke mensen vaak weinig eetlust hebben, waardoor ze minder koolhydraten opnemen. Vanuit zijn klassieke werkwijze zal een persoon met diabetes type 1 in die omstandigheden geneigd zijn minder insuline in te spuiten. Het probleem is echter dat een acute infectie gepaard gaat met een toegenomen insulineresistentie onder invloed van de cytokines die bij de inflammatoire respons vrijkomen, waardoor een verhoogde nood aan insuline ontstaat. Als er onvoldoende insuline wordt toegediend, zal er niet alleen hyperglycemie ontstaan, maar zal de toevoer van glucose naar de cellen ontoereikend worden. Het lichaam schakelt dan over op vet- en ketonmetabolisme. De lever maakt ketonen aan, die onder andere energie naar de hersenen vervoeren en hierbij de rol van glucose overnemen. "Als we weinig eten of vasten, schakelen we allemaal over op vet- en ketonmetabolisme", merkt prof. Nobels op. "Maar bij personen met een endogene insulinetoevoer leidt dit niet tot gevaarlijke toestanden. Anders liggen de kaarten bij mensen met diabetes type 1. Door een afwijkende verhouding tussen insuline en glucagon, waarvan de achtergronden nog niet helemaal opgehelderd zijn, ontspoort bij deze patiënten het ketonmetabolisme, waardoor ze meer en meer ketonen aanmaken." De massale aanmaak van ketonen doet de zuurtegraad van het bloed toenemen (dalende pH). Daarnaast worden de grote hoeveelheden ketonen door de urine uitgescheiden, waarbij ze - als sterk zuur - protonen en andere elektrolyten meetrekken. Eén en ander veroorzaakt elektrolytstoornissen en dehydratie, mede in de hand gewerkt door de osmotische diurese door de urinaire uitscheiding van de glucose die niet langer vanuit de bloedbaan naar de cellen kan doorstromen. Er ontstaat een depletie van natrium, kalium, magnesium en fosfor. Bij een verhoogde aanmaak van ketonen met beperkte verzuring spreekt men van ketose. Bij verdere evolutie treedt een sterke verzuring van het bloed op en ontstaat ketoacidose. Het lichaam zal proberen de verzuring van het bloed te compenseren door een versnelde ademhaling. Oorspronkelijk is dit nauwelijks merkbaar, maar naarmate de situatie verder uit de hand loopt, kan een Kussmaul-ademhaling ontstaan, met snelle diepe ademstoten. Verraderlijk is dat ketoacidose een proces is dat zich langzaam instelt, over een tijdspanne van verschillende uren, waardoor het aan de aandacht kan ontsnappen. Daarom moet men patiënten er extra attent op maken dat deze complicatie bij diabetes type 1 kan optreden. Het meest herkenbare symptoom is braken, geïnduceerd door de verzuring van het bloed en de elektrolytenstoornissen. Ketoacidose kan dodelijk zijn. De Kussmaul-ademhaling kan de verzuring van het bloed enige tijd belemmeren of vertragen, maar als de patiënt uitgeput raakt en daardoor niet meer diep ademt, kan een plotse daling van de pH in het bloed optreden, soms tot een waarde beneden 6,9 - wat tot hartstilstand kan leiden. "Om het risico te beperken, geven wij mensen met diabetes type 1 educatie rond wat we de sick days noemen", aldus Frank Nobels. "We maken hen duidelijk dat het gewone beleid rond insulinetoediening in geval van een infectie niet meer geldt. We bevelen hen aan ons telefonisch te contacteren als ze zich ziek voelen en weinig eetlust hebben. En zeker als ze braken. Op die manier kunnen we hen onmiddellijk coachen voor de insulinetoediening." Een aantal aanbevelingen kunnen de persoon helpen om een kwalijke evolutie te vermijden: ? Bij infectie moet hij blijven eten, ook al staat de glycemie hoog. Ondanks zijn gebrek aan eetlust moet hij proberen regelmatig 30 g koolhydraten op te nemen (bijvoorbeeld 2 boterhammen of 2 sneetjes peperkoek of 1 banaan). Daarbij spuit hij snelwerkende insuline in: ongeveer 1,5 maal wat normaal wordt gegeven voor een bepaalde hoeveelheid koolhydraten. ? Instelling van een agressiever aanpasschema: er wordt meer extra insuline aanbevolen voor eenzelfde niveau van hyperglycemie dan in normale omstandigheden. Een veilig beleid vereist ook een frequentere controle van de glycemie, vóór de maaltijd en ongeveer 3 uur na de maaltijd. Bij ontsporing van de glycemie krijgt de patiënt het advies nog eens extra bij te spuiten ook al eet hij niet. Er moet wel steeds een interval van twee à drie uur zitten tussen twee correctiedosissen. ? Het toedienen van de basale insuline blijft gehandhaafd, eventueel ook met een wat hogere dosis. ? Veel water drinken, om dehydratie veroorzaakt door uitscheiding van de ketonen en de te hoge hoeveelheden glucose te vermijden of te compenseren. ? Sommige patiënten hebben een hoger risico op ketoacidose, vaak op basis van psychosociale factoren, of omdat ze zeer gevoelig zijn voor insuline en lage insulinedosissen spuiten, of omdat ze een insulinepomp gebruiken (zie verder). We geven ze dan vaak een glucosemeter die naast glucose ook ketonen kan meten, naargelang het strookje dat men erin plaatst. Een ketonwaarde < 1 mmol/l is niet alarmerend, maar een waarde tussen 1 en 3 mmol/l is een reden om contact op te nemen met het diabetesteam. Boven 3 mmol/l is het rood alarm, want het betekent dat de patiënt een ketoacidose aan het ontwikkelen is. Prof. Nobels: "Het is belangrijk dat de huisarts een persoon met diabetes type 1 die zich acuut ziek voelt, vraagt meteen contact op te nemen met het diabetesteam. We hebben daarvoor een wachtdienst, ook in het weekend. Als de patiënt kan blijven eten, kunnen wij hem doorgaans van op afstand helpen. Als hij braakt en geen eten meer kan binnenhouden, is hospitalisatie via de spoed noodzakelijk. In het ziekenhuis corrigeren we in eerste instantie de hydratatie en de elektrolyten en geven we intraveneus insuline. Zodra de glycemie met het insuline-infuus in een aanvaardbaar gebied komt, geven we ook parenteraal glucose. Daardoor valt de ketonsynthese stil." "Als de patiënt het ziekenhuis bereikt op het ogenblik dat hij nog maar een ketose heeft - en nog geen ketoacidose -, kan de situatie doorgaans in een paar uur gecorrigeerd worden. Vaak kan hij nog dezelfde dag of de volgende morgen naar huis. Een patiënt die zich aanmeldt met ketoacidose (misselijkheid en braken, sterk verstoorde bloedwaarden), wordt meestal op intensieve zorg opgenomen voor een tweetal dagen, en stroomt daarna door naar een gewone hospitalisatie-eenheid. Als men goede educatie geeft, is opname voor ketoacidose zeldzaam. We hebben in ons ziekenhuis zowat duizend patiënten met diabetes type 1, maar we spreken hier over een paar opnames per jaar voor ketoacidose." Ook bij gebruik van een insulinepomp zijn aanbevelingen in verband met ketose en ketoacidose aan de orde. Als men insuline toedient met een pen, ontstaat er onderhuids een insuline-vochtbel die in de komende uren naar de bloedbaan diffundeert. Een patiënt die een pen gebruikt, heeft daarom altijd wel een subcutane insulinereserve. Met een pomp, die continu om de paar seconden een kleine hoeveelheid insuline afscheidt, bouwt een dergelijke reserve zich slechts weinig op. Om die reden moeten patiënten weten dat ze in geval van technische problemen - defecte pomp, verstopte of ontkoppelde katheter - onmiddellijk moeten ingrijpen. Als ze bijvoorbeeld op het werk zijn en een paar uur wachten om het technische probleem op te lossen of hulp te zoeken, is het mogelijk dat ze al ketoacidose ontwikkelen en gaan braken.