Dat meldt dermatoloog Charles Renoirte (Bordetinstituut Brussel en Epicura Baudour) op een recent symposium in Mons (*). Gezegd mag ook dat melanoom relatief jonge mensen treft, met een piek rond 50 jaar bij vrouwen en 60 jaar bij mannen. De sterfte blijft al jarenlang relatief stabiel, dankzij het 'compenserende' effect van vroegtijdige opsporing en de spectaculaire evolutie van de behandelingsmethoden.

Het biologische effect van zonnestraling op de huid wordt vooral op langere termijn zichtbaar. Het risico van huidcarcinomen is dosisafhankelijk, terwijl de kans op een melanoom hoofdzakelijk gerelateerd is aan de mate van blootstelling voor de leeftijd van 15 jaar. De huid van kinderen is immers niet rijp genoeg om een stevige barrière te vormen.

Verschillende mechanismen spelen mee bij het ontstaan van een melanoom: een rechtstreeks effect van het zonlicht, oxidatieve stress op het DNA en een immunosuppressieve component. "De bescherming van de huid is essentieel", benadrukt dr. Renoirte. "Zeker als de zonnestralen min of meer verticaal invallen. Een eenvoudige vuistregel bestaat erin zich niet aan het zonlicht bloot te stellen als de schaduw kleiner is dan de persoon."

Gedetailleerd rapport

Op het eerste gezicht (en zonder dermatoscoop) is het niet altijd even gemakkelijk om na te gaan of men al dan niet met een melanoom te maken heeft. Vier belangrijke eigenschappen staan op de voorgrond: de asymmetrie van het letsel, onregelmatige randen, de aanwezigheid van verschillende kleurschakeringen en een doormeter van meer dan 0,5 cm. Men kan die criteria onthouden met de letters ABCD: asymmetry, border, color, diameter.

Om de juiste behandeling te kiezen, komt het erop aan een correcte histologische diagnose te stellen. Een nieuwe classificatie maakt het onderscheid tussen UV-afhankelijke en niet-UV-afhankelijke letsels. "Ieder van beide categorieën omvat een spectrum van letsels dat gaat van goed- tot kwaadaardig, maar dan met gemeenschappelijke moleculaire kenmerken", duidt anatomopatholoog dr. Nathalie Renard van het Chwapi (Doornik). Men kan zich voor de diagnose overigens niet tot het microscopisch onderzoek beperken: "We moeten rekening houden met de morfologie van het letsel, de klinische gegevens, immunohistochemische kenmerken en de bevindingen van de moleculaire biologie."

De incidentie van melanoom stijgt sterk, maar de sterfte blijft al jarenlang relatief stabiel, dankzij het 'compenserende' effect van vroegtijdige opsporing en de spectaculaire evolutie van de behandelingsmethoden

Het rapport van de anatomopatholoog geeft ook aan of het letsel invasief is of zich 'in situ' bevindt. De classificatie van Breslow becijfert de maximale dikte van het infiltrerende letsel vanaf de korrellaag van de epidermis en draagt bij tot het bepalen van het TNM-stadium. Voor een Breslow-score tussen 1 en 2 mm bedraagt de vijfjaarsoverleving 70 tot 80%. Voor een score hoger dan 4 mm schommelt het cijfer rond de 50%.

Een relevante prognostische factor is ook de min of meer uitgesproken aanwezigheid van tumor infiltrating lymphocytes (TIL). Die lymfocyten zijn merkers voor het op gang komen van een 'natuurlijke immunotherapie'. Er bestaan verschillende TIL-scores, waarvan de Clark-score de meest gebruikte is.

Naast het melanoom sensu stricto is de schildwachtklier sterk bepalend voor de prognose en de behandelingswijze. Als de schildwachtklier aangetast is, zal men meestal overgaan tot lymfeklieruitruiming, als dan niet in combinatie met een adjuvante behandeling.

Doelgerichte behandelingen

De eerste medicamenteuze behandelingen van het melanoom berustten op cisplatinum en daarna dacarbazine, maar de resultaten waren beperkt en de hematologische toxiciteit aanzienlijk. "Eigenlijk hebben we in eerste instantie zo'n beetje allerlei uitgetest", zegt oncoloog dr. Aurélien Simon.

Een eerste revolutie vond plaats in 2011 met ipililumab, een CTLA-4-checkpointremmer. Daarna kwamen de PD1-checkpointremmers nivolumab en pembrolizumab, die de gemiddelde overleving verdubbelden (32,7 maanden versus 15,9 maanden). "Immunotherapie is een traag proces", weet dr. Simon. "Gemiddeld verlopen er 6 tot 12 weken vóór er een respons optreedt, en sommige patiënten reageren pas in de 24ste week. De behandeling mag dus nooit te snel worden stopgezet." Belangrijk is ook dat zo'n 30% van de patiënten tijdens de eerste zes weken een pseudoprogressie vertoont, waarbij de letsels groter of talrijker worden. Dit is eigenlijk gewoon een inflammatoir fenomeen.

Een nieuwe strategie bestaat er logischerwijze in PD1- met CTLA4-remmers te combineren. Die behandelingen zijn duur en brengen een niet te verwaarlozen toxiciteit met zich mee, maar het percentage volledige respons schommelt rond 70%. Vermelden we ten slotte de kleine moleculen, zoals vemurafenib, dabrafenib, trametinib of encorafenib/binemetinib.

* Het symposium werd georganiseerd door het Henegouwse ziekenhuisnetwerk PHARE op 7 mei.

Dat meldt dermatoloog Charles Renoirte (Bordetinstituut Brussel en Epicura Baudour) op een recent symposium in Mons (*). Gezegd mag ook dat melanoom relatief jonge mensen treft, met een piek rond 50 jaar bij vrouwen en 60 jaar bij mannen. De sterfte blijft al jarenlang relatief stabiel, dankzij het 'compenserende' effect van vroegtijdige opsporing en de spectaculaire evolutie van de behandelingsmethoden. Het biologische effect van zonnestraling op de huid wordt vooral op langere termijn zichtbaar. Het risico van huidcarcinomen is dosisafhankelijk, terwijl de kans op een melanoom hoofdzakelijk gerelateerd is aan de mate van blootstelling voor de leeftijd van 15 jaar. De huid van kinderen is immers niet rijp genoeg om een stevige barrière te vormen. Verschillende mechanismen spelen mee bij het ontstaan van een melanoom: een rechtstreeks effect van het zonlicht, oxidatieve stress op het DNA en een immunosuppressieve component. "De bescherming van de huid is essentieel", benadrukt dr. Renoirte. "Zeker als de zonnestralen min of meer verticaal invallen. Een eenvoudige vuistregel bestaat erin zich niet aan het zonlicht bloot te stellen als de schaduw kleiner is dan de persoon." Op het eerste gezicht (en zonder dermatoscoop) is het niet altijd even gemakkelijk om na te gaan of men al dan niet met een melanoom te maken heeft. Vier belangrijke eigenschappen staan op de voorgrond: de asymmetrie van het letsel, onregelmatige randen, de aanwezigheid van verschillende kleurschakeringen en een doormeter van meer dan 0,5 cm. Men kan die criteria onthouden met de letters ABCD: asymmetry, border, color, diameter. Om de juiste behandeling te kiezen, komt het erop aan een correcte histologische diagnose te stellen. Een nieuwe classificatie maakt het onderscheid tussen UV-afhankelijke en niet-UV-afhankelijke letsels. "Ieder van beide categorieën omvat een spectrum van letsels dat gaat van goed- tot kwaadaardig, maar dan met gemeenschappelijke moleculaire kenmerken", duidt anatomopatholoog dr. Nathalie Renard van het Chwapi (Doornik). Men kan zich voor de diagnose overigens niet tot het microscopisch onderzoek beperken: "We moeten rekening houden met de morfologie van het letsel, de klinische gegevens, immunohistochemische kenmerken en de bevindingen van de moleculaire biologie." Het rapport van de anatomopatholoog geeft ook aan of het letsel invasief is of zich 'in situ' bevindt. De classificatie van Breslow becijfert de maximale dikte van het infiltrerende letsel vanaf de korrellaag van de epidermis en draagt bij tot het bepalen van het TNM-stadium. Voor een Breslow-score tussen 1 en 2 mm bedraagt de vijfjaarsoverleving 70 tot 80%. Voor een score hoger dan 4 mm schommelt het cijfer rond de 50%. Een relevante prognostische factor is ook de min of meer uitgesproken aanwezigheid van tumor infiltrating lymphocytes (TIL). Die lymfocyten zijn merkers voor het op gang komen van een 'natuurlijke immunotherapie'. Er bestaan verschillende TIL-scores, waarvan de Clark-score de meest gebruikte is. Naast het melanoom sensu stricto is de schildwachtklier sterk bepalend voor de prognose en de behandelingswijze. Als de schildwachtklier aangetast is, zal men meestal overgaan tot lymfeklieruitruiming, als dan niet in combinatie met een adjuvante behandeling. De eerste medicamenteuze behandelingen van het melanoom berustten op cisplatinum en daarna dacarbazine, maar de resultaten waren beperkt en de hematologische toxiciteit aanzienlijk. "Eigenlijk hebben we in eerste instantie zo'n beetje allerlei uitgetest", zegt oncoloog dr. Aurélien Simon. Een eerste revolutie vond plaats in 2011 met ipililumab, een CTLA-4-checkpointremmer. Daarna kwamen de PD1-checkpointremmers nivolumab en pembrolizumab, die de gemiddelde overleving verdubbelden (32,7 maanden versus 15,9 maanden). "Immunotherapie is een traag proces", weet dr. Simon. "Gemiddeld verlopen er 6 tot 12 weken vóór er een respons optreedt, en sommige patiënten reageren pas in de 24ste week. De behandeling mag dus nooit te snel worden stopgezet." Belangrijk is ook dat zo'n 30% van de patiënten tijdens de eerste zes weken een pseudoprogressie vertoont, waarbij de letsels groter of talrijker worden. Dit is eigenlijk gewoon een inflammatoir fenomeen. Een nieuwe strategie bestaat er logischerwijze in PD1- met CTLA4-remmers te combineren. Die behandelingen zijn duur en brengen een niet te verwaarlozen toxiciteit met zich mee, maar het percentage volledige respons schommelt rond 70%. Vermelden we ten slotte de kleine moleculen, zoals vemurafenib, dabrafenib, trametinib of encorafenib/binemetinib.