Hersentrauma, wat blijft onder de radar?

Niet zelden ligt een hersentrauma aan de basis van hersenletsels die worden omschreven als traumatic brain injury (TBI). Hierbij kunnen de neuronen en het gliaweefsel beschadigd worden in één of verschillende hersenregio's. Naargelang de lokalisatie van de hersenschade kunnen verschillende soorten neuropsychologische restletsels optreden. Maar daar bovenop ziet men soms endocriene deficiënties, waarvan de implicaties al even ongunstig zijn. De frequentie van deze deficiënties en hun gevolgen zijn tot het begin van deze eeuw aan de aandacht ontsnapt.Een epidemiologische studie in 13 Europese landen werd hierover anno 2016 gepubliceerd in Acta Neurochir (Wien). De studie schatte de jaarlijkse incidentie van TBI op 235 gevallen per 100.000 personen in de algemene bevolking. Oorzaken zijn verkeers- en werkongevallen, valpartijen bij ouderen en, in mindere mate, vechtsporten. Daarnaast zijn ook frontsoldaten een risicopopulatie wegens de schokgolven die zich voordoen bij ontploffingen."Tot op heden hebben we over frontsoldaten maar één studie", zegt dr. Hernan Valdes-Socin, hulpdocent aan de universiteit Luik en kliniekhoofd endocrinologie in het CHU Luik. "Ze werd in 2013 gepubliceerd door Britse onderzoekers en gaat over een steekproef van 19 militairen die aan een ontploffing waren blootgesteld. De prevalentie van hypofyse-insufficiëntie bedroeg 32%."De neuro-endocriene stoornissen die men beschrijft bij hypofyse-insufficiëntie kunnen verschillende oorzaken hebben: beschadiging van de kernen in de hypothalamus, een gedeeltelijke of volledige sectie van de steel van de hypofyse (ruptuur van de axonen van de cellen in de hypothalamus die de neuronale influx in het achterste deel van de hypofyse verzorgen) of necrose van het voorste gedeelte van de hypofyse. Een combinatie van deze factoren is uiteraard mogelijk.In 2014 publiceerde het tijdschrift Critical Care Medicine de resultaten van een Canadese meta-analyse gebaseerd op 66 retrospectieve en prospectieve studies bij 5.386 volwassen patiënten met TBI. Deze personen hadden één of meerdere letsels in de voorste hypofyse. De resultaten toonden aan dat een derde van hen neuro-endocriene deficits vertoonden. De belangrijkste oorzakelijke factoren van hypofyse-insufficiëntie waren de ernst van de hersenletsels, een schedelfractuur en een hogere leeftijd. Volgens een andere meta-analyse, deze keer in Archives of Disease in Childhood, ontwikkelt 15% van de kinderen hypofyse-insufficiëntie na een TBI. Kinderen zijn dus ook een risicogroep voor neuro-endocriene uitval.Het voorste gedeelte van de hypofyse produceert groeihormoon (GH, dat de aanmaak van IGF-1 door de lever stimuleert), prolactine, thyroid stimulating hormone (TSH, dat de secretie van thyroxine door de schildklier aanstuurt), corticotroop hormoon (ACTH, dat de productie van cortisol door de bijnieren aanwakkert), alsook luteïniserend hormoon en follikelstimulerend hormoon (LH en FSH, die de productie van testosteron en oestrogenen onder controle houden). Het achterste gedeelte van de hypofyse maakt antidiuretisch hormoon (ADH) en oxytocine vrij. Beide hormonen worden aangemaakt in de paraventriculaire en supraoptische kernen van de hypothalamus.In een onderzoek van 2015, gepubliceerd in Annales d'Endocrinologie, hebben Hernan Valdes-Socin en medewerkers 65 patiënten met TBI onderzocht. Ze stelden vast dat 23 patiënten, of 35%, enkelvoudige of gecombineerde neuro-endocriene stoornissen vertoonden. De stoornissen waren van uiteenlopende aard: somatotroop (GH) in 15 gevallen, gonadotroop bij zeven patiënten, corticotroop (ACTH) bij zeven anderen. Eén patiënt had hypoprolactinemie en één andere diabetes insipidus.Naargelang de geraadpleegde studies en de diagnostische tests die worden gebruikt, varieert de prevalentie van de verschillende neuro-endocriene gevolgen van TBI. Maar in dalende volgorde van frequentie ziet men deficiënties van groeihormoon, de gonadotropines en TSH. Een gebrek aan prolactine of antidiuretisch hormoon is zeldzamer. "Dat groeihormoon hier op kop staat, kan men waarschijnlijk verklaren doordat ongeveer de helft van de cellen in de hypofyse dit hormoon aanmaken en zich massaal aan de laterale zijde van de hypofyse bevinden", stelt dr. Vades-Socin.Wat zijn de gevolgen van neuroendocriene stoornissen die men ziet bij een hypofyse-insufficiëntie veroorzaakt door een TBI?Bij een gebrek aan groeihormoon ziet men klinisch voornamelijk een verlies aan spier- en botmassa met risico op osteoporose, een toename van het vetweefsel, asthenie, vermoeidheid, en een verhoogd risico op harten vaatziekten met als gevolg een toegenomen sterfte.Chronische hypothyreoïdie van centrale oorsprong heeft als belangrijkste consequenties vermoeidheid, kouwelijk heid, droge huid, constipatie, stoornissen van het gemoed en het geheugen, prikkelbaarheid en onregelmatige menstruatie.Hypotensie, spierzwakte, een neiging om hypoglykemie te ontwikkelen, depressie, prikkelbaarheid, stressgevoe-ligheid en geheugenstoornissen zijn de belangrijkste stigmata van een partieel of volledig gebrek aan corticotroop hormoon. "Als er een acute bijnierinsuffi-ciëntie optreedt, reageren patiënten met een hersentrauma of een hersenbloeding niet op de klassieke reanimatieprocedure", stipt dr. Valdes-Socin aan. Hij schreef in 2009 in Revue Medicale de Liège: "Als het deficit tijdig wordt ontdekt door de arts - ongeacht of hij reanimatiearts, anesthesist of neurochirurg is -, zal het snel toedienen van corticoïden het hemodynami-sche evenwicht herstellen."Bij mannen en vrouwen veroorzaakt een uitval van de gonadotrope as een verminderd libido en een geleidelijke atrofie van testikels, respectievelijk ovaria. Bij de man treden erectiestoornissen op, bij de vrouw amenor-ree. Ook vermoeidheid, depressie en een afname van de spiermassa kunnen zich voordoen. Op langere termijn moet men rekening houden met fertiliteits-stoornissen en osteoporose.Een gebrek aan prolactine heeft voor enig gevolg dat de vrouw geen borstvoeding kan geven. Vandaar dat er in de klinische praktijk niet vaak naar deze stoornis gezocht wordt.In een minderheid van de gevallen veroorzaakt TBI diabetes insipidus, na een partiële of totale ruptuur van de steel van de hypofyse als gevolg van een fractuur van de schedelbasis. In een eerste stadium ontstaat vaak een syn-drome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH), door vrijlating van ADH uit het achterste deel van de hypofyse. Het tweede stadium wordt gekenmerkt door diabetes insipidus, omdat de secretie van ADH uitvalt."Bij SIADH treedt hyponatriëmie op, de belangrijkste oorzaak van neuronale schade. Diabetes insipidus lokt hypernatriëmie uit. Die staat het correcte functioneren van de neuronen en de doeltreffende vorming van neuronale connecties in de weg, wat uitmondt in cognitieve stoornissen, bewustzijns-stoornissen en coma", onderstreept Hernan Valdes-Socin.Artsen zijn nog te weinig vertrouwd met de neuro-endocriene gevolgen van hersentrauma. Men moet deze afwijkingen opsporen en behandelen. Dat wordt nader toegelicht in het volgende nummer.