Hemorroïden, retrospectieve analyse en evoluerend therapeutisch paradigma

Dat is althans wat naar voren komt uit een tien jaar durende retrospectieve studie die recent verscheen in World Journal of Clinical Cases.(1) De studie evalueerde de doeltreffendheid van verschillende behandelingsopties en de mogelijke aanwezigheid van vooraf bestaande comorbiditeit bij patiënten met een ernstige vorm van hemorroïden. Voor minder ernstige vormen (graad 1 en 2: zonder prolaps of met spontaan reduceerbare prolaps) adviseert de Belgische consensus uit 2021(2) een conservatieve behandeling: vezelsupplementen en een behandeling met venotrope medicatie bij bloeding. Indien nodig voegt men daar een instrumentele behandeling aan toe: infrarood-fotocoagulatie of rubberband-ligatie. De nieuwe studie over ernstiger gevallen vergeleek de open hemorroïdectomie, de Longo-hemorroïdopexie (met behulp van nietjes), de rubberband-ligatie en de infrarood-fotocoagulatie. De auteurs verzamelden gegevens over 10.940 patiënten met hemorroïden. In die groep werden 8.144 patiënten conservatief behandeld (met medicatie), 2.097 met weinig invasieve opties en 699 met invasieve technieken. De ratio mannen/vrouwen bedroeg 1,3. De grootste leeftijdsgroep was die tussen 39 en 48 jaar. De volgende postoperatieve complicaties werden opgetekend: pijn onmiddellijk na de operatie bij 90% van de patiënten, onmiddellijke bloeding (1,5%), laattijdige bloeding (1,0%) en lokale infectie (vaak door Escherichia coli, bij 0,6%). Hinderlijker waren anale stenose (1%), fecale incontinentie (0,5%) en urineretentie na gebruik van een sonde (0,2%). Onmiddellijke en laattijdige postoperatieve pijn kwam veel vaker voor bij open hemorroïdectomie (95% resp. 28% van de patiënten) dan bij hemorroïdopexie (4,8% voor alle meldingen van pijn) en ligatie en infraroodbehandeling (2% voor beide technieken samen). Onmiddellijke postoperatieve bloeding kwam hoofdzakelijk voor na hemorroïdopexie (4,0%). In de studie kregen alle patiënten behandeld met niet-conservatieve opties (n=2.796) een preoperatieve colonoscopie, om intestinale comorbiditeit uit te sluiten. Dat was geen luxe, want 87 patiënten (3,1%) hadden een kwaadaardige tumor, die zich meestal in het sigmoïd bevond. Daarnaast had 35,6% van de patiënten divertikels, en 23% had poliepen. Ook chronisch inflammatoir darmlijden was in deze groep redelijk frequent (ongeveer 6%). Het ging vaker om colitis ulcerosa dan om een ziekte van Crohn (ratio: 1,14). Er bestaat momenteel geen consensus over de noodzaak om bij de diagnose van hemorroïden een colonoscopie uit te voeren, maar gezien de hoge prevalentie van comorbide aandoeningen achten de auteurs van de studie deze maatregel opportuun. Bloeding vanuit een sigmoïdtumor bijvoorbeeld kan gemaskeerd worden door hemorroïden, waardoor het klinische vermoeden van de tumor achterwege blijft. Patiënten met chronisch inflammatoir darmlijden hebben een sterk verhoogd risico op postoperatieve complicaties, hoofdzakelijk bloedingen en infecties. In verband met comorbiditeit mag ook nog gezegd dat 6,6% van de patiënten anticoagulantia nam, wat verklaart waarom er 4% onmiddellijke bloedingen en 2% laattijdige bloedingen optraden. Verschillende chirurgische technieken zijn beschikbaar voor graad 3 en 4, maar er bestaat op wereldvlak geen consensus rond hun gebruik en indicaties. Hemorroïdoplastie met laser (LHP) is één van de recentste technieken. LHP is zeer weinig invasief. Cauterisatie van de plexus hemorroidalis vindt plaats door rechtstreeks contact met de laser, met behulp van een radiale diode die in de submucosa wordt aangebracht. De techniek beoogt de bloeddoorstroming te beperken en behelst geen resectie van de hemorroïden. Het effect is een afname van symptomen zoals rectorragie en prolaps van de hemorroïden. In theorie beperkt ze de postoperatieve hinder en pijn. Verschillende studies beoordeelden deze methode bij hemorroïden van graad 3. Eén van de recentste (2) heeft LHP vergeleken met klassieke hemorroïdectomie, volgens de methode van Milligan Morgan (MM). Deze studie duurde twee jaar en vergeleek 81 patiënten die met LHP behandeld werden versus 93 patiënten die een MM-interventie kregen. In geen van beide groepen trad een significante peroperatoire complicatie op. Patiënten met een laserbehandeling hadden een lagere postoperatieve pijnscore (p < 0,0001). Maar na een mediane follow-up van 25 maanden werd een symptomatische heropflakkering vastgesteld bij 21,6% van de betrokken patiënten, versus 8,1% in de MM-groep (p < 0,05). De auteurs vinden hiervoor een voor de hand liggende verklaring: omdat LHP de vasculaire submucosa aantast en een gecontroleerde verschrompeling van de hemorroïden tot stand brengt, kan men zich voorstellen dat na een tijd een revascularisatie van de plexus hemorroidalis en neo-angiogenese optreedt. Samenvattend gaat laser gepaard met een onbetwistbare doeltreffendheid en minder pijn, maar ook met duidelijk meer recidieven. Moet deze techniek daarom verworpen worden? Het is duidelijk dat patiënten op de hoogte moeten worden gebracht van de kans op recidief op langere termijn met LHP. Maar minder postoperatieve hinder en pijn kunnen voor patiënten een belangrijk argument zijn. In deze studie werden deelnemers aan het einde van de follow-up bevraagd over hun bereidheid om opnieuw LHP te aanvaarden in geval van persistentie of recidief van de symptomen. Niet minder dan 95,9% stemde in. Daar staat tegenover dat slechts 59,8% van de patiënten van de MM-groep bereid waren opnieuw de ingreep die ze hadden gekregen, te ondergaan (p < 0,0001). De auteurs denken dus dat de meest geapprecieerde behandeling dus niet noodzakelijk de meest doeltreffende en de meest duurzame is, maar veeleer diegene die doeltreffendheid, (niet-)invasieve aard, en weinig pijn en ziektelast combineert. Ze voegen eraan toe dat LHP de normale anatomie van het anaal kanaal en de hemorroïden niet wijzigt, waardoor de mogelijkheid van een latere, meer invasieve chirurgische ingreep ongemoeid blijft, voor het geval er een recidief optreedt.