Glucosemonitoring, hyperglycemie, amputatie en BMI

De vorige twee jaarlijkse congressen van de European Association for the Study of Diabetes (EASD) verliepen virtueel. Het 58ste jaarlijkse congres, dat in Stockholm heeft plaatsgevonden van 19 tot 23 september, zette opnieuw de deuren open voor belangstellenden, maar met behoud van de mogelijkheid tot virtuele toegang, direct of uitgesteld. Capita selecta.

Oudere patiënten zijn over het algemeen fragieler, krijgen vaak meerdere geneesmiddelen wegens comorbiditeit en zijn gevoeliger voor episoden van hypoglycemie, die kunnen optreden bij een intensieve glycemiecontrole. Anderzijds kan het tot tien jaar duren voor de gunstige cardiovasculaire effecten van een intensieve controle van de diabetes duidelijk worden. Dat betekent dat de hypothetische voordelen op lange termijn niet opwegen tegen de reële risico's op korte termijn bij patiënten met een beperkte levensverwachting.

Dat verklaart waarom de richtlijnen een aanpak op maat aanbevelen bij oudere patiënten. De streefwaarde voor HbA1c mag gerust wat hoger zijn afhankelijk van de comorbiditeit, de hoeveelheid geneesmiddelen die de patiënt moet innemen, de mate van 'frailty' en de levensverwachting.

Ondanks die logische aanbeveling blijkt uit meerdere studies dat heel wat ouderen met diabetes nog altijd intensief worden behandeld en mogelijk worden 'overbehandeld' met insuline en sulfonylurea. Die geneesmiddelen verhogen het risico op ernstige hypoglycemie, vallen, fracturen en overlijden (zie bijvoorbeeld BMJ Open Diabetes Res Care. 2021; 9: e001585). Hypoglycemie correleert overigens met een hoger risico op aftakeling van de cognitieve functies en dementie.

Het is niet duidelijk waarom de richtlijnen in de klinische praktijk niet goed worden nageleefd. Een mogelijke verklaring is klinische inertie: het therapeutische beleid wordt niet herzien naarmate de patiënt ouder wordt (voortzetting en zelfs intensivering van de behandeling, geen aanpassing van de streefwaarde voor HbA1c). Een tweede verklaring zou kunnen zijn dat de richtlijnen vooral gaan over de gunstige effecten van een intensievere behandeling, en de gunstige effecten van een 'de-escalatie' grotendeels negeren. Er is nog niet veel onderzoek verricht naar de-escalatie van de behandeling, maar die blijkt zeker niet schadelijk te zijn, integendeel.

Consensus EASD-ADA

Een volledige sessie (2) was gewijd aan een update van de consensus van de EASD en de ADA over de behandeling van hyperglycemie bij type 2-diabetes. Die update is tevens gepubliceerd in Diabetologia en Diabetes Care. De update, waaraan onze landgenote Chantal Mathieu heeft deelgenomen, bevat waardevolle adviezen voor een goede aanpak van hyperglycemie.

De richtlijnen bespreken de verschillende vormen van lichaamsbeweging: lichte oefeningen en oefeningen tegen weerstand telkens als men al 30 minuten zit, elke dag 500 stappen meer zetten, 150 minuten matige tot zware lichamelijke activiteit per week en twee tot drie sessies spierversterkende oefeningen per week. Ook herinneren ze aan het belang van een goede slaap van zes tot negen uur.

Wat medicatie tegen diabetes betreft, gaat de aandacht vooral uit naar GLP-1-receptoragonisten (orale vormen, hogere doseringen van dulaglutide en semaglutide en combinatie met insuline) en naar de nieuwe klasse van GIP- en GLP-1-receptoragonisten (tirzepatide). Gezien het belang van het gewicht bij de behandeling wordt ook benadrukt dat we moeten voortgaan op de bevindingen van gerandomiseerde, gecontroleerde studies om na te gaan of uitspraken over gewichtsverlies of gewichtstoename die worden toegeschreven aan middelen tegen diabetes, wel degelijk terecht zijn.

De update pleit er sterk voor de patiënt te betrekken bij het therapeutische beleid. Je moet daarbij rekening houden met sociale determinanten zoals de gezinssituatie en het inkomen. Begrijpt de patiënt de gebruikte termen? Is het mogelijk een beslissing te nemen samen met de patiënt? Relevante gegevens zijn ook de perceptie van de bijwerkingen van de verschillende geneesmiddelen, het zorgaanbod in de buurt, alsook educatie tot en ondersteuning van zelfmanagement van diabetes. Het is daarbij de bedoeling de patiënt ten volle te laten deelnemen aan het opstellen van een behandelingsschema. De behandeling moet regelmatig worden aangepast (inertie vermijden en proactief zijn, bijv. meteen een combinatietherapie voorschrijven).

De update van de consensus van EASD en ADA pleit er sterk voor de patiënt te betrekken bij het therapeutische beleid., Getty Images — De update van de consensus van EASD en ADA pleit er sterk voor de patiënt te betrekken bij het therapeutische beleid. © Getty Images

Risico op amputatie

Complicaties van diabetes zijn de belangrijkste indicatie voor amputatie van de onderste ledematen in de westerse landen. Daarom zijn blijvende aandacht voor en verzorging van de voeten van diabetespatiënten belangrijk om het aantal amputaties te verlagen. Een multidisciplinaire voetkliniek is daarbij essentieel.

Op het congres heeft een Belgische groep in de 'Saving the feet'-sessie de evolutie gepresenteerd (3) van de incidentie van amputatie van de onderste ledematen (het hele been, een grote en een kleine amputatie) en van secundaire amputatie van de onderste ledematen (van hetzelfde been of het andere been na de initiële amputatie) in België tussen 2009 en 2018.

In het totaal zijn 41.304 beenamputaties uitgevoerd (13.247 grote en 28.057 kleine) bij 26.526 patiënten (15.642 diabetespatiënten en 10.884 patiënten zonder diabetes) en 8.484 secundaire amputaties (6.118 diabetespatiënten en 2.366 patiënten zonder diabetes).

Bij diabetespatiënten is de incidentie per 100.000 patiëntjaren gedaald van 144 in 2009 naar 110 in 2018 (p < 0,001). Het is vooral de incidentie van grote amputaties die gedaald is (van 56 naar 31, p < 0,001), terwijl die van kleine amputaties vrij stabiel is gebleven. Het aantal secundaire amputaties tijdens het eerste jaar na een eerste amputatie is hoog (31,3% na een kleine amputatie en 18,4% na een grote), maar al bij al is de incidentie niet veranderd in de onderzochte periode.

Bij patiënten zonder diabetes is de incidentie van grote amputaties van de onderste ledematen in de periode 2009-2018 niet significant veranderd (van zes naar vijf), maar is het aantal kleine amputaties wel zeer licht gestegen (van 8,0 naar 11, p < 0,001). Tijdens de onderzochte periode is een secundaire amputatie van de onderste ledematen uitgevoerd bij 2.366 patiënten zonder diabetes.

In België zijn multidisciplinaire voetklinieken erkend sinds 2005. Over een periode van tien jaar is de incidentie van grote amputaties van de benen significant gedaald bij diabetespatiënten. Wat toch opvallend is aangezien dat niet gepaard is gegaan met een stijging van de incidentie van kleine amputaties. Een minpunt is wel het hoge aantal vroege (binnen een jaar na de initiële amputatie) secundaire amputaties.

Continue glucosemonitoring

Volgens de eerste resultaten van de Franse RELIEF-studie, die gebaseerd is op de gegevens van meer dan 74.000 patiënten met type 1- of type 2-diabetes, correleert het gebruik van een systeem voor continue glucosemonitoring, in casu de FreeStyle Libre, met een significante daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens diabetische complicaties (R Roussel et al. Diabetes Care 2021; 44: 1368-76).

Op het congres (4) is een analyse gepresenteerd van bijna 6.000 type 2-diabetespatiënten die werden behandeld met een basale insuline ± andere antidiabetica. De vorsers hebben het aantal ziekenhuisopnames wegens acute problemen als gevolg van diabetes zoals diabetische ketoacidose en ernstige hypoglycemie tijdens de laatste 12 maanden voor de start van de continue glucosemonitoring vergeleken met die tot twee jaar nadien.

Tijdens het eerste jaar na de start van de continue glucosemonitoring lag het aantal ziekenhuisopnames twee derde lager dan tijdens de laatste 12 maanden voor de monitoring. De daling van het aantal ziekenhuisopnames was hoofdzakelijk te danken aan een daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens ketoacidose met driekwart.

Die studie leert dus dat continue glucosemonitoring niet moet worden voorbehouden voor type 2-diabetespatiënten die een intensieve insulinetherapie krijgen, maar dat even goede resultaten worden behaald bij patiënten die enkel een basale insuline krijgen. Meer details vindt u in: B Guerci et al.Diabetes Technol Ther. 2022 Sep 12. Online gepubliceerd voor de papieren versie.

1. Naar de presentatie van Brenda Bongaerts tijdens het symposium "Diabetes bij bejaarden: mythes en werkelijkheid".

2. Naar presentaties op het symposium 'Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: ADA/EASD Consensus Report 2022'.

3. Naar de presentatie van P Lauwers. EASD 2022, SO 61-728.

4. Naar de presentatie van JP Riveline. EASD 2022, OP09-51.

De troeven van de taille-heupverhouding

Veelal wordt de body mass index (BMI) berekend om uit te maken of iemand een 'gezond' gewicht heeft (BMI van 18,5 tot 24,9 kg/m2). Eén van de nadelen van de BMI is echter dat die geen rekening houdt met de distributie van het vetweefsel en dus minder betrouwbaar is bij het voorspellen van het risico op ziekte of overlijden.

Uitgaande van de gegevens van de UK Biobank hebben vorsers uit Ierland en Canada eerst bevestigd dat er inderdaad een correlatie bestaat tussen een teveel aan lichaamsvet en de sterfte. Daarna hebben ze een casus-controleonderzoek verricht bij meer dan 50.000 personen, waarin ze hebben aangetoond dat de taille-heupverhouding de vroege sterfte beter voorspelt dan de BMI.

Er bestaat een lineaire relatie tussen de taille-heupverhouding en de vroege sterfte (het risico op voortijdig overlijden was het laagst bij de mensen met de laagste taille-heupverhouding en steeg met de taille-heupverhouding). De relatie tussen de BMI en de vroege sterfte daarentegen was J-vormig (het overlijdensrisico was hoger bij de mensen met een zeer hoge of een lage BMI dan bij de mensen met een 'gezonde' BMI). De taille-heupverhouding correleerde sterker met de sterfte dan de BMI en dat was zo ongeacht de distributie van het vetweefsel, wat niet kon worden gezegd van de BMI. De taille-heupverhouding weerspiegelt beter de hoeveelheid vetweefsel in het abdomen, met inbegrip van het viscerale vet, en dat laatste correleert net met het risico op type 2-diabetes en hartziekte.

Al bij al dus een eenvoudig te onthouden boodschap: hoe lager de taille-heupverhouding, des te lager is het overlijdensrisico. We zouden de BMI dus kunnen vervangen door de taille-heupverhouding om een goede lichamelijke vorm te definiëren.

Naar de presentatie van I Khan, EASD 2002, OP11-65.

Eén van de vragen die op het congres werden gesteld, is of de glycemie niet te vaak wordt gecontroleerd bij ouderen (1). De spreekster herinnerde eraan dat het aantal mensen van 20 tot 80 jaar met diabetes wordt geraamd op 537 miljoen. De prevalentie is het hoogst (circa 20%) bij 65-plussers. Een strikte controle van de glycemie kan onmogelijk dezelfde voordelen bieden bij 65-plussers als bij jongere patiënten. Oudere patiënten zijn over het algemeen fragieler, krijgen vaak meerdere geneesmiddelen wegens comorbiditeit en zijn gevoeliger voor episoden van hypoglycemie, die kunnen optreden bij een intensieve glycemiecontrole. Anderzijds kan het tot tien jaar duren voor de gunstige cardiovasculaire effecten van een intensieve controle van de diabetes duidelijk worden. Dat betekent dat de hypothetische voordelen op lange termijn niet opwegen tegen de reële risico's op korte termijn bij patiënten met een beperkte levensverwachting. Dat verklaart waarom de richtlijnen een aanpak op maat aanbevelen bij oudere patiënten. De streefwaarde voor HbA1c mag gerust wat hoger zijn afhankelijk van de comorbiditeit, de hoeveelheid geneesmiddelen die de patiënt moet innemen, de mate van 'frailty' en de levensverwachting. Ondanks die logische aanbeveling blijkt uit meerdere studies dat heel wat ouderen met diabetes nog altijd intensief worden behandeld en mogelijk worden 'overbehandeld' met insuline en sulfonylurea. Die geneesmiddelen verhogen het risico op ernstige hypoglycemie, vallen, fracturen en overlijden (zie bijvoorbeeld BMJ Open Diabetes Res Care. 2021; 9: e001585). Hypoglycemie correleert overigens met een hoger risico op aftakeling van de cognitieve functies en dementie.Het is niet duidelijk waarom de richtlijnen in de klinische praktijk niet goed worden nageleefd. Een mogelijke verklaring is klinische inertie: het therapeutische beleid wordt niet herzien naarmate de patiënt ouder wordt (voortzetting en zelfs intensivering van de behandeling, geen aanpassing van de streefwaarde voor HbA1c). Een tweede verklaring zou kunnen zijn dat de richtlijnen vooral gaan over de gunstige effecten van een intensievere behandeling, en de gunstige effecten van een 'de-escalatie' grotendeels negeren. Er is nog niet veel onderzoek verricht naar de-escalatie van de behandeling, maar die blijkt zeker niet schadelijk te zijn, integendeel. Een volledige sessie (2) was gewijd aan een update van de consensus van de EASD en de ADA over de behandeling van hyperglycemie bij type 2-diabetes. Die update is tevens gepubliceerd in Diabetologia en Diabetes Care. De update, waaraan onze landgenote Chantal Mathieu heeft deelgenomen, bevat waardevolle adviezen voor een goede aanpak van hyperglycemie. De richtlijnen bespreken de verschillende vormen van lichaamsbeweging: lichte oefeningen en oefeningen tegen weerstand telkens als men al 30 minuten zit, elke dag 500 stappen meer zetten, 150 minuten matige tot zware lichamelijke activiteit per week en twee tot drie sessies spierversterkende oefeningen per week. Ook herinneren ze aan het belang van een goede slaap van zes tot negen uur. Wat medicatie tegen diabetes betreft, gaat de aandacht vooral uit naar GLP-1-receptoragonisten (orale vormen, hogere doseringen van dulaglutide en semaglutide en combinatie met insuline) en naar de nieuwe klasse van GIP- en GLP-1-receptoragonisten (tirzepatide). Gezien het belang van het gewicht bij de behandeling wordt ook benadrukt dat we moeten voortgaan op de bevindingen van gerandomiseerde, gecontroleerde studies om na te gaan of uitspraken over gewichtsverlies of gewichtstoename die worden toegeschreven aan middelen tegen diabetes, wel degelijk terecht zijn. De update pleit er sterk voor de patiënt te betrekken bij het therapeutische beleid. Je moet daarbij rekening houden met sociale determinanten zoals de gezinssituatie en het inkomen. Begrijpt de patiënt de gebruikte termen? Is het mogelijk een beslissing te nemen samen met de patiënt? Relevante gegevens zijn ook de perceptie van de bijwerkingen van de verschillende geneesmiddelen, het zorgaanbod in de buurt, alsook educatie tot en ondersteuning van zelfmanagement van diabetes. Het is daarbij de bedoeling de patiënt ten volle te laten deelnemen aan het opstellen van een behandelingsschema. De behandeling moet regelmatig worden aangepast (inertie vermijden en proactief zijn, bijv. meteen een combinatietherapie voorschrijven). Complicaties van diabetes zijn de belangrijkste indicatie voor amputatie van de onderste ledematen in de westerse landen. Daarom zijn blijvende aandacht voor en verzorging van de voeten van diabetespatiënten belangrijk om het aantal amputaties te verlagen. Een multidisciplinaire voetkliniek is daarbij essentieel. Op het congres heeft een Belgische groep in de 'Saving the feet'-sessie de evolutie gepresenteerd (3) van de incidentie van amputatie van de onderste ledematen (het hele been, een grote en een kleine amputatie) en van secundaire amputatie van de onderste ledematen (van hetzelfde been of het andere been na de initiële amputatie) in België tussen 2009 en 2018. In het totaal zijn 41.304 beenamputaties uitgevoerd (13.247 grote en 28.057 kleine) bij 26.526 patiënten (15.642 diabetespatiënten en 10.884 patiënten zonder diabetes) en 8.484 secundaire amputaties (6.118 diabetespatiënten en 2.366 patiënten zonder diabetes). Bij diabetespatiënten is de incidentie per 100.000 patiëntjaren gedaald van 144 in 2009 naar 110 in 2018 (p < 0,001). Het is vooral de incidentie van grote amputaties die gedaald is (van 56 naar 31, p < 0,001), terwijl die van kleine amputaties vrij stabiel is gebleven. Het aantal secundaire amputaties tijdens het eerste jaar na een eerste amputatie is hoog (31,3% na een kleine amputatie en 18,4% na een grote), maar al bij al is de incidentie niet veranderd in de onderzochte periode. Bij patiënten zonder diabetes is de incidentie van grote amputaties van de onderste ledematen in de periode 2009-2018 niet significant veranderd (van zes naar vijf), maar is het aantal kleine amputaties wel zeer licht gestegen (van 8,0 naar 11, p < 0,001). Tijdens de onderzochte periode is een secundaire amputatie van de onderste ledematen uitgevoerd bij 2.366 patiënten zonder diabetes. In België zijn multidisciplinaire voetklinieken erkend sinds 2005. Over een periode van tien jaar is de incidentie van grote amputaties van de benen significant gedaald bij diabetespatiënten. Wat toch opvallend is aangezien dat niet gepaard is gegaan met een stijging van de incidentie van kleine amputaties. Een minpunt is wel het hoge aantal vroege (binnen een jaar na de initiële amputatie) secundaire amputaties. Volgens de eerste resultaten van de Franse RELIEF-studie, die gebaseerd is op de gegevens van meer dan 74.000 patiënten met type 1- of type 2-diabetes, correleert het gebruik van een systeem voor continue glucosemonitoring, in casu de FreeStyle Libre, met een significante daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens diabetische complicaties (R Roussel et al. Diabetes Care 2021; 44: 1368-76). Op het congres (4) is een analyse gepresenteerd van bijna 6.000 type 2-diabetespatiënten die werden behandeld met een basale insuline ± andere antidiabetica. De vorsers hebben het aantal ziekenhuisopnames wegens acute problemen als gevolg van diabetes zoals diabetische ketoacidose en ernstige hypoglycemie tijdens de laatste 12 maanden voor de start van de continue glucosemonitoring vergeleken met die tot twee jaar nadien. Tijdens het eerste jaar na de start van de continue glucosemonitoring lag het aantal ziekenhuisopnames twee derde lager dan tijdens de laatste 12 maanden voor de monitoring. De daling van het aantal ziekenhuisopnames was hoofdzakelijk te danken aan een daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens ketoacidose met driekwart. Die studie leert dus dat continue glucosemonitoring niet moet worden voorbehouden voor type 2-diabetespatiënten die een intensieve insulinetherapie krijgen, maar dat even goede resultaten worden behaald bij patiënten die enkel een basale insuline krijgen. Meer details vindt u in: B Guerci et al.Diabetes Technol Ther. 2022 Sep 12. Online gepubliceerd voor de papieren versie.