...
Meestal is het ontstaan van kinderkanker niet erfelijk bepaald. Maar zo'n 8 tot 10% van de gevallen van kinderkanker is te wijten aan een erfelijke kiemcellijnmutatie - een cijfer dat iets hoger ligt dan wat men vaststelt bij volwassen kanker. "In het kader van een studie in samenwerking met het Centrum Medische Genetica van het UZ Gent zie ik momenteel alle kinderen bij wie een tumor gediagnosticeerd is, samen met hun ouders", zegt dr. Katleen Janssens (dienst genetica, UZA). "Er valt wat te zeggen voor genetische counseling bij alle kinderen met kanker. Ouders vragen zich vaak af waarom hun kind juist kanker heeft gekregen. Vaak hebben ze schuldgevoelens rond de ziekte van hun kind. Ze vragen zich af of zij iets verkeerds gedaan hebben. Als er geen argumenten zijn om tot een genetische test over te gaan, is een gesprek met de geneticus nog altijd verhelderend. Men kan mensen uitleggen dat tumoren die niet aan een erfelijke genmutatie te wijten zijn, ontstaan door een samenloop van verschillende factoren, onder andere genetische factoren maar ook omgevingsgebonden factoren. En dat niemand die toevallige gebeurtenissen in de hand heeft. Men kan mensen ook uitleggen dat de kans dat een dergelijk incident zich in hun familie opnieuw voordoet, bijvoorbeeld bij een ander kind van het gezin, dan erg klein is." In de meeste centra is het niet mogelijk alle kinderen met kanker naar een consultatie op de dienst genetica door te verwijzen. Om alsnog te bepalen welke kinderen voor een genetisch advies moeten worden doorverwezen, kunnen kinderoncologen gebruik maken van de MIPOGG-app (McGill Interactive Pediatric OncoGenetic Guidelines), ontwikkeld door artsen van de Canadese McGill University en beschikbaar via Google play en App Store (mipogg.com). De literatuur vermeldt immers een aantal criteria die een kiemcellijnmutatie als oorzaak van kinderkanker waarschijnlijker maken. Ze worden samengebracht onder de noemer 'kankerpredispositiesyndroom': · Het gaat om een tumortype dat men doorgaans op volwassen leeftijd aantreft (bijvoorbeeld borstkanker of colonkanker). · Multifocale tumoren (verschillende tumoren in één orgaan). · Bilaterale tumoren in pare organen (ogen, nieren, ...). · Specifieke tumortypes (bijvoorbeeld bijnierschorscarcinoom, medullaire schildklierkanker, enzovoort). · Dysmorfieën of aangeboren afwijkingen. · Ernstige bijwerkingen/toxiciteit van (chemo)therapie. · Familiaal voorkomen van tumoren. Wat dat laatste criterium betreft, bestaan er verschillende signalen: · Een naaste bloedverwant(*) met kanker ? 18 jaar OF een ouder/(half)broer/half(zus) met kanker ? 50 jaar. · Een naaste bloedverwant(*) met hetzelfde kankertype of kanker van hetzelfde orgaan op gelijk welke leeftijd. · Een naaste bloedverwant(*) met multipele primaire tumoren. (*)Naaste bloedverwanten zijn: ouder, (half)broer, (half)zus, tante/oom, neef, grootouder. "Vandaar het nut van een zorgvuldige anamnese, met opstellen van een stamboom", aldus dr. Janssens. "Daarnaast bevraag ik de ouders over de ontwikkeling van het kind, en over (eventueel frequente) ziekten in het verleden. Ten slotte kan een lichamelijk onderzoek verdere aanwijzingen opleveren. Kinderen die kanker ontwikkelen op basis van een genmutatie hebben immers vaak andere gezondheidsproblemen, zoals een verstandelijke beperking, of een abnormaal kleine of grote gestalte." De hogergenoemde MIPOGG-app gaat op een vergelijkbare manier te werk. Per tumortype vraagt hij een aantal relevante gegevens op. Aan de hand daarvan adviseert het algoritme al dan niet doorverwijzing naar een genetische consultatie. Dr. Janssens verwijst als praktisch voorbeeld naar een vierjarig meisje met een opticusglioom. Het is een bekend gegeven dat kinderen met dat type tumor vaak neurofibromatose type 1 hebben. Neurofibromatose type 1 is een zeldzame erfelijke ziekte, die voornamelijk wordt gekenmerkt door café-au-lait vlekken (lichtbruine platte vlekjes op de huid) en neurofibromen (goedaardige tumoren van de zenuwschede, onder de huid). Deze afwijkingen kunnen echter afwezig zijn, zeker bij jonge kinderen. De erfelijke aanleg voor neurofibromatose type 1, namelijk een mutatie in het NF1-gen, wordt op autosomaal dominante wijze overgeërfd. Dit betekent dat de mutatie dus zowel via de vader als via de moeder kan worden overgeërfd, en de kans dat dit gebeurt is 50%. In het gezin van het meisje waren er nog vijf andere kinderen. "De ouders kregen informatie en stemden in met het genetisch onderzoek", zegt dr. Janssens. "Het kind bleek inderdaad drager te zijn van een genmutatie die verantwoordelijk is voor neurofibromatose type 1. De ouders en de andere kinderen van het gezin droegen de mutatie niet. Het indexpatiëntje was dus drager van een de novo mutatie: een nieuw ontstane mutatie in één van beide gameten, of bij de bevruchting." Deze bevinding levert een aantal conclusies op. Enerzijds behoeven de ouders en de andere kinderen van het gezin in dit kader geen verdere opvolging. Anderzijds moet het kind dat drager is bovenop zijn oncologische follow-up van nabij gevolgd worden, want neurofibromatose type 1 gaat gepaard met een aantal andere gezondheidsproblemen, zoals scoliose of in zeldzame gevallen kwaadaardige degeneratie van de neurofibromen. Mochten één of meerdere kinderen en een ouder ook drager van de genmutatie geweest zijn, dan was een multidisciplinaire follow-up ook bij hen aangewezen. Daarnaast is informatie/counseling rond een eventuele kinderwens aan de orde. Jonge kinderen worden daartoe op latere leeftijd op een consult uitgenodigd. Bij mutatie van het NF1-gen is pre-implantatie genetische testing (PGT) mogelijk, zodat alleen een embryo dat de mutatie niet draagt, bij de moeder wordt geïmplanteerd (meer info op: uza.be/behandeling/pre-implantatie- genetische-test-pgt). Andere mogelijkheden van het genetisch onderzoek bij kinderkanker worden in het licht gesteld door de casus van een tien maanden oude jongen met een pleuropulmonaal blastoom. Deze zeldzame tumor is in ongeveer 65% van de gevallen gerelateerd aan een autosomaal dominant overgeërfde mutatie van het DICER1-gen. Dragers hebben niet alleen een verhoogd risico op pleuropulmonaal blastoom, maar ook op andere, hoofdzakelijk zeldzame, goed- of kwaadaardige tumoren van andere organen, zoals de schildklier, de nier en de ovaria. Een kiemcellijnmutatie in het DICER1-gen geeft ter hoogte van de schildklier een hoger risico op multinodulaire goiter maar er bestaat een risico van ontaarding tot schildklierkanker. Het kind bleek drager te zijn van een mutatie van het DICER1-gen, evenals zijn moeder en de grootvader aan moederszijde. De grootvader had nooit gezondheidsproblemen gerelateerd aan de DICER1-mutatie gekend. Wel kon nu het verband worden gelegd tussen de multinodulaire krop waarvoor de moeder in behandeling was en de mutatie van het DICER1-gen. Het kind overleed aan de gevolgen van de tumor. Dankzij pre-implantatie genetische testing kreeg de moeder achteraf een kind dat geen drager was van de mutatie. Daarnaast wordt de multinodulaire krop bij haar van nabij gevolgd met het oog op een mogelijk risico op ontaarding. Ook gynaecologische follow-up is aangewezen wegens een verhoogd risico op een ovariumtumor en het (weliswaar uiterst zeldzaam) embryonaal rhabdomyosarcoom van de uterus.