...
Geneticus dr. Katleen Janssens (dienst genetica, UZA): "Kanker heeft meestal een multifactoriële oorzaak. Slechts bij 5 tot 10% van de patiënten speelt de erfelijke aanleg een belangrijke rol bij het ontstaan van kanker."Kanker ontstaat als een cel een mutatie ontwikkelt waardoor ze een overlevingsvoordeel verwerft op de normale cellen van het lichaam. Vanuit dat standpunt is kanker altijd genetisch. Maar bij de hoger aangehaalde, kleine minderheid van de personen is kanker ook erfelijk. Ze erfden van één van hun ouders een mutatie die in alle cellen van het lichaam aanwezig is. Een dergelijke mutatie geeft bijvoorbeeld aanleiding tot een deficiënt herstel van het DNA. Al onze cellen zijn blootgesteld aan beschadiging van het DNA, maar in aanwezigheid van adequate herstelmechanismen blijft dat zonder gevolg. Bij personen met deficiënte herstelmechanismen bestaat er echter een verhoogd risico op het ontstaan van een mutatie die de cel een overlevingsvoordeel biedt en zodoende een tumor doet ontstaan. In verband met het vóórkomen van kanker in families en de relevantie van genen kan men drie categorieën onderscheiden: · Sporadische kanker (75-85% van de gevallen): in dit geval is de mutatie die tot kanker aanleiding geeft, verworven - en dus niet erfelijk. Het risico op kanker wordt bepaald door een samenspel van verschillende factoren, waaronder omgevingsfactoren. Het vóórkomen van eenzelfde kanker bij twee leden van eenzelfde familie kan dus te wijten zijn aan toeval of aan al dan niet gemeenschappelijke omgevingsfactoren. De kanker ontstaat meestal op latere leeftijd. Leden van deze families komen in aanmerking voor deelname aan het bevolkingsonderzoek. · Erfelijke kanker (5 tot 10%): deze vorm van kanker wordt veroorzaakt door een genmutatie die van ouder op kind kan worden overgedragen. De ziekte komt vaak tot uiting op jongere leeftijd. Leden van deze families komen in aanmerking voor genetisch onderzoek. Als ze drager zijn, krijgen ze toegang tot een aangepast screeningsprogramma. · Familiale kanker (10-20%): dit is een grijze zone. Bij familiale kankers is het aantal gevallen van een bepaalde kanker in een familie hoger dan in de algemene bevolking. Men krijgt hier de indruk dat er een erfelijke aanleg in het spel is, maar bij genetisch onderzoek kan men geen genmutatie vinden. De beslissing om in deze groep intensievere/aangepaste screening uit te voeren, is gebaseerd op het gebruik van predictiemodellen (zie verder). Fundamentele criteria om een patiënt door te verwijzen voor genetisch onderzoek zijn de kenmerken van tumorpredispositiesyndromen (één criterium volstaat om tot genetisch onderzoek over te gaan): · Een jonge leeftijd bij diagnose (< 40 jaar voor borstkanker) · Multipele primaire tumoren (bilaterale borstkanker, zeker als de eerste tumor voor de leeftijd van 50 jaar optreedt) · Familiaal voorkomen van tumoren · Typische tumorspectra (de vrouw ontwikkelt niet alleen borstkanker, maar ook ovarium- of pancreaskanker) · ... Een meer gedetailleerde lijst van alle indicaties voor genetisch onderzoek bij borst- en of eierstokkanker wordt samengesteld door de Belgian Society for Human Genetics (BeSHG) in de schoot van College Genetics, een Belgische koepel die instaat voor excellentie op het vlak van toegepaste en experimentele genetica. De lijst wordt regelmatig bijgewerkt met het oog op recente wetenschappelijke gegevens. De recentste versie dateert van 22 mei 2022 en is voor iedereen toegankelijk op de site van College Genetics (college-genetics.be). De lijst is lang, maar naast de al hoger opgesomde criteria wijst dr. Janssens in het bijzonder op het nieuw toegevoegde criterium 'HER2-negatieve (HR-negatief of HR-positief) gemetastaseerde borstkanker'. Onderzoek heeft immers uitgewezen dat patiënten met een HER2-negatieve gemetastaseerde borstkanker én een kiemcellijn BRCA1/2-mutatie een beter responspercentage, een langere progressievrije overleving en minder bijwerkingen hebben als ze worden behandeld met PARP-inhibitoren, in vergelijking met de klassieke behandeling (OlympiAD trial). Het genetisch onderzoek richt zich hier dus niet in eerste instantie op de familieleden, maar wel op de patiënte zelf, om na te gaan of ze in aanmerking komt voor behandeling met PARP-inhibitoren. In de lijst wordt ook verwezen naar etnische factoren, en naar bepaalde kankers in de familie die met een hoger risico van borstkanker bij een vrouw gepaard kan gaan - het soort kanker en eventueel de graad van verwantschap wordt hierbij nader omschreven. Het laatste criterium luidt: "Iedere familiale situatie waarbij een predictieprogramma aangeeft dat er een risico bestaat van meer dan 10% op een tumorpredispositiesyndroom." Bij het genetisch onderzoek wordt systematisch dezelfde minimale set van genen onderzocht. Sommige daarvan zijn gerelateerd aan een hoog risico, maar andere brengen een minder hoog risico met zich mee. Een BRCA1/2-mutatie gaat gepaard met een risico van 60 tot 80% om in de loop van het leven borstkanker te ontwikkelen. Bij een CHECK2- of BARD1-mutatie is dat ongeveer 30%. In de algemene populatie vrouwen bedraagt het risico ongeveer 12,5% over de volledige levensloop (één op de acht vrouwen). "Alle Belgische centra voor genetisch onderzoek voeren evenwaardige tests uit op basis van dezelfde richtlijnen", verzekert Katleen Janssens. "Leden van eenzelfde familie kunnen zelfs elk naar een ander centrum gaan, omdat er samenwerking is." Bij het vastleggen van een afspraak is het belangrijk expliciet te vermelden dat de persoon raadpleegt voor familiale kanker, zodat hij meteen naar de juiste consultatie doorstroomt. In de verwijsbrief wordt het liefst al zo veel mogelijk informatie opgenomen over de patiënt en zijn familie. Belangrijk is de patiënt vooraf in te lichten om zelf alle nuttige informatie naar het consult mee te brengen en zich hier op voor te bereiden. Voor bepaalde patiënten kan dat inhouden dat ze zich richten tot familieleden om precieze informatie te verzamelen, bijvoorbeeld over de leeftijd waarop één of ander familielid borstkanker heeft gehad. Aan de hand van die informatie kunnen de familiale en persoonlijke antecedenten op het consult met de patiënt worden overlopen. Een stamboom tot in de tweede graad wordt opgesteld. Vervolgens legt de geneticus aan de hand van de verworven informatie uit wat de kans is dat er een tumorpredispositiesyndroom in de familie aanwezig is, welke tests daarvoor beschikbaar zijn, en wat de voor- en nadelen van de genetische tests zijn. "Belangrijk is dat men handelt op basis van een shared-decision making", aldus dr. Janssens. De omkadering is multidisciplinair, met tussenkomst van een psycholoog of andere zorgverleners. De kostprijs voor de patiënt bedraagt ongeveer 8 euro voor de genetische test en remgeld voor de consultaties. Als het resultaat eenmaal beschikbaar is, bespreekt de geneticus met de patiënte wat de implicaties daarvan zijn (welke risico's er zijn), of het aangewezen is familieleden te screenen en of er eventueel pre-implantatie genetische testing mogelijk is (meer info op: uza.be > specialismen > genetica >ons zorgaanbod >pre-implantatie genetische test). Een diagnostische genetische test kan door alle artsen worden aangevraagd - dat wil zeggen, in dit geval, een genetische test bij een patiënte die (borst)kanker heeft (gehad), om na te gaan of ze een erfelijke aanleg heeft. De arts kan daartoe een aanvraagformulier invullen, dat kan gevonden worden op de site van het genetisch centrum - in Antwerpen is dat genetica-antwerpen.be. Belangrijk is dat de indicatie wordt vermeld op het aanvraagformulier, zowel voor terugbetaling als voor het interpreteren van de resultaten. In tegenstelling tot een diagnostische genetische test kan een presymptomatische genetische test alleen door een geneticus worden aangevraagd. Concreet gaat het om genetische tests bij familieleden van iemand die (borst)kanker heeft gehad of bij wie een erfelijke aanleg is vastgesteld. "In een dergelijke situatie is uitgebreide counseling nodig vóór de test plaatsvindt", weet dr. Janssens. Wat als men bij een vrouw met verschillende borstkankerpatiënten in de familie geen erfelijke aanleg vindt? Dan kan men voor die vrouw het risico op borstkanker berekenen aan de hand van een risicopredictieprogramma. Dr. Janssens gebruikt hiervoor het Canrisk-model. Het gebruik daarvan kan het best aan een geneticus worden overgelaten. Naargelang het resultaat heeft de BeSHG richtlijnen geformuleerd: · Bij een gemiddeld risico verwijst men de vrouw naar het bevolkingsonderzoek. · Bij een verhoogd risico (17-30%) beveelt men een jaarlijkse mammografie aan in de leeftijdscategorie 40-49 jaar, met eventueel een echografie. Vervolgens stroomt de vrouw door naar het bevolkingsonderzoek. · Bij een sterk verhoogd risico (> 30%): vanaf 30 jaar jaarlijks een MRI; en op 40 jaar eenmalig een mammografie. Daarna stroomt de patiënte door naar het bevolkingsonderzoek. Toch dient de opvolging steeds individueel te worden bepaald in samenspraak met de behandelende gynaecoloog zodat deze bij het kiezen van de meest geschikte beeldvormingstechniek kan rekening houden met het type borstweefsel van de vrouw.